数字减影血管造影导向肺穿刺活检对肺周围性病变的应用价值(2)
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结 果
1.穿刺成功率 本组有4例病例因难以配合而终止穿刺，其余53例患者成功取材，每个病灶穿刺取材1～3次共83次,平均1.46次/例。穿刺成功率为92.98%(53/57)。
2.细胞学检查结果 51例肺穿患者一次作出定性诊断，阳性诊断率为96.23%(51/53)。查见恶性病变45例(腺癌29例，鳞癌11例，小细胞癌3例，转移瘤2例),非恶性病变6例(结核4例，炎性病变2例)。另2例行二次肺穿术明确。
3.并发症 发生气胸及少量痰中带血并发症共3例，发生率为5.67%(3/53)。2例气胸患者肺组织压缩均少于20%，无胸闷、气促及胸痛等不适，未行特殊处理。发生少量痰中带血1例，急查CT扫描提示少许肺出血，经休息2～3 天，给予适量止血药物后症状消失。
讨 论
肺内肿物样病变常见于肿瘤、结核及炎症，诊断上缺乏特异性，肺穿刺病理活检是诊断肺内病变的“金标准”。影像学引导下的肺穿术是安全、可行的[2]，目前临床最常用的导向方式为CT引导，DSA透视导向的肺穿刺活检有着自身的特点，且有着不同的操作方法与原理。
1.穿刺方法 DSA引导下的肺穿刺活检操作原理与普通X线透视引导相似，即DSA透视监控，动态实时观察病变操作。术前对患者确诊为肺内肿物性病变的影像学信息了解是关键，如CT图片所提示的病灶位置、大小、与邻近脏器的解剖位置关系，明确患者穿刺体位、穿刺路径及穿刺深度；其定位技巧以病灶与脊柱前缘、支气管分叉、主动脉结等参照标志关系，以进一步锁定病变。穿刺针本组多选择Chiba针，其针体较细，有利于穿刺及“抓紧”肿块；多数学者认为[3，4]，细针穿刺活检足以明确诊断。定位准确后，计算进针深度，DSA透视下，保持射线方向、穿刺针、病灶三者垂直一线，快速进针，正侧位观察穿刺针位于病灶内，即行抽吸活检。根据本组穿刺经验，若肺内病变较小，针尖是否位于病灶内较难明确的情况，则可行小幅度提插穿刺针，肺内包块若随提插频率运动，即证实穿刺精确。
2.穿刺结果 本组穿刺成功率为92.98%；肺穿阳性诊断率为96.23%，与文献报道的74%～99%[5]相符。抽吸取材的判断对提高阳性诊断率至关重要，若为乳白色干酪样组织或黏液样浓性物时，考虑取材为液化坏死区可能，可于DSA透视监测下将穿刺针向后退出或向前送入少许，使针尖位于病灶边缘，再行抽吸活检，若见色红乳头状物或细小颗粒状时，考虑取材准确，滴于玻璃片上，轻轻推片均匀分布，涂片固定送检。根据我们的穿刺经验，玻片制取5～8张即可达到诊断要求。
3.并发症 肺穿活检常见并发症为气胸、肺内出血。本组2例出现气胸，发生率为3.78%，低于文献报道的10%～40%[6]，1例发生肺内出血，发生率为1.89%，与Atwell TD等[7]报道的0.2%～30%相符。钟涛等人[8]认为气胸发生率高低与是否合并肺气肿、病灶与胸壁距离、穿刺针肺内停留时间及病灶长径有关，陈万海等[9]的研究认为气胸及出血并发症发生率与病灶的深度、穿刺次数及COPD病史及术者穿刺经验有关。本组较低的并发症发生率，我们认为，与使用的穿刺针较细，病变位置较浅有关，且与DSA透视动态观察下操作，做到轻快、准确的穿刺有直接的关系。肺穿活检比较特殊，且少见的并发症，可能为穿刺针道肿瘤种植转移。Wisnivesky JP等[10]认为经皮肺穿活检可以安全的应用于临床，虽存在针道种植转移风险，但不会增加随访确诊为肺癌患者死亡的风险。本组8例肿瘤病史患者，肺穿活检未有明确针道转移征。
综上所述，DSA引导下经皮肺穿刺活检具有定位准确，并发症少，诊断率高等一系列优点，较为独特的是在透视监视“直视下操作”的优势，避免了穿刺的盲目性。该法操作简便，诊疗费用较低，易为患者接受，值得临床推广应用。
参考文献
[1]吴金星，吴亚梅，江 涛，等. 12353例支气管镜检查临床分析[J].临床肺科杂志，2011，16(5):703-704.
[2]Kim HK,Jo WM,Jung JH,et al.Needlescopic lung biopsy for interstitial lung disease and indeterminate pulmonary nodules: a report on 65 cases[J].Ann Thorac Surg,2008,86(4):1098-1103.
[3]贾友明，张 新.经皮肺穿刺活检有关问题探讨[J].中华结核和呼吸杂志，2001,24(4):193.
[4]Lee IJ, Bae YA, Kim DG, et al.Percutaneous needle aspiration biopsy (PCNAB) of lung lesions: 5 years results with focusing on repeat PCNAB[J].Eur J Radiol,2010,73(3):551-554.
[5]Laurent F,Latrabe V,Vergier B,et al.CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20 mm: results with an automated 20-gauge coaxial cutting needle[J] ......
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