直肠脱垂手术中保留盆腔自主神经的疗效观察(2)
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参见附件。
(2)对照组:行常规的直肠悬吊术，手术注意事项有:①将直肠膀胱的陷凹提高,消灭疝囊,使直肠不至脱出。②将直肠两旁松弛的肛提肌分离后，要对其进行缝合紧缩,以增强其对直肠的支持作用。③在直肠前壁作横行折叠缝合。④用4号粗丝线将直肠后壁固定在骶前筋膜。
4.观察项目
(1)患者排尿功能评价：主要是手术过后通过观察患者自主排尿的时间，以及是否有尿潴留尿和尿失禁的情况，对患者手术前、手术后的膀胱残余尿量的B超检测结果进行比较分析。根据患者排尿情况，可以分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级。0级,指将导尿管拔除后患者残余尿量<50 ml；Ⅰ级,指将导尿管拔除后患者的残余尿量为50～100 ml；Ⅱ级,是指将导尿管拔除后患者残余尿量>100 ml或者仍然需要将导尿管保留的患者。
(2)患者性功能评价：男性性功能评价的标准包含：射精功能和勃起功能两项[5]。术后男性性功能评价主要分为3级，Ⅰ级：完全勃起,与手术前没有差别,射精功能较正常；Ⅱ级：勃起功能有一定程度的减弱,射精功能出现障碍，部分患者出现逆行射精；Ⅲ级:勃起功能完全丧失,且无射精。
5.统计学处理方法 使用SPSS 10.0软件进行统计学分析。两组等级资料的比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.两组术后排尿功能的比较 观察组术后排尿功能显著好于对照组(P<0.01)。见表1。
2.两组术后性功能的比较 观察组术后性功能显著好于对照组(P<0.01)。见表2。
讨 论
交感神经以及副交感神经共同组成盆腔自主神经。盆腔自主神经丛主要位于腹膜后位,在精囊、膀胱后部、前列腺以及直肠两旁组成次级神经丛,主要包括前列腺丛、膀胱丛以及直肠丛[6]。交感神经的功能主要有:使男性射精管以及精囊收缩，在射精的时候将膀胱肌抑制住，促使膀胱内的括约肌进行收缩,防止精液逆流；同时，交感神经可以使膀胱逼尿肌松弛,使膀胱实现储尿功能。而副交感神经的功能主要有:使血管扩张，促进阴茎勃起；同时，促进膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内括约肌松弛，促进排尿。因此，盆腔自主神经对于男性排尿以及射精有促进作用，在进行直肠疾病手术时要注意保护盆腔自主神经[7]。实践中我们总结出直肠脱垂手术中的盆腔自主神经保护方法主要有如下几大要点：①在手术操作中，不宜采用钝性操作方法，应尽量使用锐性手术器具对筋膜进行解剖,手术必须避免患者血液流出，保持手术过程中的无血操作。要了解盆腔内的解剖结构，避免用手伸进骶前间隙，对间隙进行盲目分离，如果血液进入到直肠后的蜂窝状组织中,就无法对盆腔自主神经进行有效识别，在手术中对盆腔自主神经造成损伤。②在直肠疾病手术中如果需要离断肠系膜下血管，离断面必须要距离腹主动脉1 cm以上,避免手术对腹主动脉丛左干的损伤。 ③由于左、右腹下神经的夹角大概为90°～95°，在手术过程中需要进到骶前间隙的，要从腹下神经的分叉处下方，即骶骨岬下方2 cm左右的地方进入，越往下左、右腹下神经的夹角就会越大，可以有效减少手术对于腹下神经的损伤。④直肠系膜，即直肠固有筋膜与骶前筋膜之间有大量空泡状的、疏松的组织，组成直肠系膜与骶前筋膜之间的解剖间隙。上腹下神经丛一般紧靠着直肠系膜下血管的后方,随着盆侧壁成对地往下延伸,直至直肠筋膜。有鉴于此，在对骶前间隙进行游离时必须对两者进行清楚的识别，以防止操作错误。⑤盆腔中的脏器神经在侧韧带内分布着较多的分支，在直肠疾病手术操作过程中应尽量靠紧直肠筋膜进行操作,将直肠侧韧带进行锐性分离,避免结扎、钳夹以及切断等的操作。此外，还必须避免对直肠侧韧带的过度牵拉,防止对深部盆腔自主神经的损伤。⑥在直肠正后方的壁层与盆筋膜脏层中,精囊或前列腺与直肠之间一般没有明显的神经分支，因而在对直肠进行游离时，应当遵照“先前壁及后壁,后侧方”的顺序原则进行游离,以有效减少手术对于神经分支的损伤。
在本研究中，我们发现，观察组术后排尿功能显著好于对照组(P<0.01)，术后性功能显著好于对照组(P<0.01)。提示保留盆腔自主神经的直肠脱垂手术与传统手术比较，行保留盆腔自主神经的患者对排尿功能以及性功能影响较小，值得临床推广。
参考文献
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[2]中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准(试行草案)[J].中国肛肠病杂志,2009,10(7)：42-43.
[3]赵 讽，施培友.直肠癌TME术中保留盆腔自主神经对男性性功能及排尿功能的影响[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18(2)：191-195.
[4]王会生,郝晓尊,李晓江.直肠癌行全系膜切除及术中保留盆腔自主神经48例临床研究[J].中华实用诊断与治疗杂志,2008,22 (12)：944-945.
[5]顾玉彬，彭春燕，李康宁.直肠癌根治术中保留盆腔自主神经92例对男性排尿及性功能的影响[J] ......
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