何引,吴家森,殷海

    (广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院耳鼻咽喉头颈外科,广西贵港 537100)

    鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)为我国两广和湖南湘西等地区常见的一种头颈部恶性肿瘤,由于鼻咽等解剖病变部位高度隐蔽,很难在早期发现鼻咽癌病灶,大部分鼻咽癌患者在出现症状时,已达到中晚期。鼻咽癌病理分型主要为非角化性未分化型鳞癌及低分化鳞癌,占比达到80%～85%,对辐射疗法敏感度高,预后较好,5年生存率能达到75%[1],鼻咽癌的治疗必须采用较大的照射剂量,尽管现在不少国内医院都采用了调强的适形放疗,但病患并发症仍很多见,包括放射性脑炎、鼻窦炎、中耳炎和骨坏死等,而其中最严重的并发症就是放射性颅底骨坏死(osteoradionecrosis,ORN),发病率高达2.6%～15%[2],它不但影响患者的生存质量,而且还会危及患者的生命。有部分患者肿瘤体积巨大或者病理类型对放疗不敏感时,放疗或者放化疗容易失败,从而导致肿瘤复发或者残留。如果患者继续进行二次放疗,会导致大量的并发症,如张口受限、吞咽困难、垂体功能低下等,部分患者会出现致命并发症,如垂体功能明显低下、脑部颞叶坏死、颅底大面积坏死等,而且二次放疗比首次放疗有效率也明显下降,甚至出现30%以上并发症发生率[3]。传统的开放式切除术具有手术进路行程长、损伤面积大、视野狭窄等弊端[4]。近年来内镜下鼻咽癌切除术也开始在中国国内的部分医院开展,鼻内镜下手术切除的实施不仅很大程度地保留了正常结构,切除了病灶组织,同时也使患者的生存品质得以明显改善,增加了鼻咽癌患者的生存率。现对鼻内镜下鼻咽癌手术治疗的主要适应证、内镜下鼻咽癌的手术方案的选择,以及术后的修复和新的手术进展进行综述。

    1 鼻内镜下鼻咽癌手术治疗的适应证

    1.1 原发性鼻咽癌的适应证原发性鼻咽癌的手术治疗一直颇具争议,主要原因在于大部分病理类型对放疗敏感,鼻咽部周边解剖结构错综复杂,毗邻颅底及咽旁间隙,患者发病时已经伴有颈部及咽后淋巴结转移。所以国内外对于采用内镜手术治疗原发性鼻咽癌的报道寥寥无几。有学者[5]回顾性收集了T1N0M0原发性鼻咽癌病例,确定的病例条件首先是将肿物限制在鼻咽腔,第二个条件是咽后淋巴结和颈淋巴结的长度分别为≤0.5 cm和≤1.0 cm,329例采用调强放疗,其余10例采用内镜手术切除,研究提示内镜手术与调强放疗相比,内镜组患者生存率更高,医疗成本反而更低,并且并发症更少。但是该研究病例差距较大,需要扩大样本量进一步探讨。国内学者研究提示[6],10例鼻咽癌患者(分期为T1N0M0或T2N0M0)首先行手术治疗,术后采用化疗方案(TPF即多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶),患者的5年生存率达到了90%,并且手术组的生活质量更高 ......