许春艳

    (广州市中西医结合医院，广东 广州 510800)

    病案即由医疗机构病案管理部门按照相关规定保存的规范记录患者疾病表现、诊疗过程的档案，也是临床教学、科研的基础资料与医学科学的原始档案资料[1]。病案可反映患者疾病变化情况，并详细记录患者诊疗过程、最终归转情况、治疗结果等。疾病编码即经编码对疾病诊断及相关健康问题予以表示，并可按照疾病特征对标准予以分类，以有效分类管理、分析及保存疾病，实现疾病管理数字化，以利于医疗机构整体医疗服务质量提高[2]。目前，临床在进行疾病分类编码时严格遵照国际疾病分类(ICD)进行。其中，ICD-10、ICD-9-CM-3 分别为疾病诊断分类、手术操作分类[3]。若医疗机构疾病编码出现错误，则较易使临床检索疾病信息或是对患者病情进行分析时发生失误，并最终对医疗机构整体医疗质量造成影响。本文主要探究病案书写质量对疾病编码正确性的影响，分析相关原因，并制定相应的干预措施，以利于医疗机构疾病编码准确性提高，现做如下总结。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    对我院2020年9月至2021年9月期间因病案书写质量问题所致疾病编码错误的80 份病案资料予以回顾性分析。所有病案书写均由工作经验超1年的医务人员进行，病案涉及患者均在我院接受正常诊疗。

    1.2 方法

    经归类分析法对本次研究的80 份病案予以分析，先对病案内患者病情变化、诊疗过程、治疗结果等记录的客观、完整与连续情况进行分析，再分析同一问题出现病案质量差异致使患者疾病编码错误的归类，并对不同病案书写质量问题影响患者疾病编码正确性情况予以总结 ......