机械通气临床应用策略
(四川省内江市第一人民医院 四川 内江 641000)
【摘要】 机械通气是外科抢救危重病人的常规临床应用策略，在病情明显加重并出现呼吸危象时，需要立即建立人工气道，同时应用机械通气来保持呼吸畅通，保证正常对机体器官的供氧，维持机体处于有效、正常的生理代谢过程，尽可能地为进一步抢救治疗争取时间并创造有利条件。在全面评估肺部病变的进展及肺外疾病的实际情况，把握撤机的条件及时机，在充分掌握疾病的演变、发展及转归的情况下，才可进行撤机。
【关键词】 机械通气;外科抢救;生理代谢
【中图分类号】 R472
【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0048-01
0引言
机械通气是外科抢救危重病人的常规临床应用策略，由于在各种危重病中，肺部是最为容易受累的靶器官，当其无法维持气体的正常交换时，就可能继发呼吸衰竭，轻者可并发肺损伤，严重者可进展为急性呼吸窘迫综合征，严重威胁患者的生命，因此，临床认为，在病情明显加重并出现呼吸危象时，需要立即建立人工气道，同时应用机械通气来保持呼吸畅通，保证正常对机体器官的供氧，维持机体处于有效、正常的生理代谢过程，尽可能地为进一步抢救治疗争取时间并创造有利条件。本文就机械通气对抢救外科危重病患者的临床应用及其应用策略，综述如下：
1 机械通气的适应症
1.1 有效地纠正严重呼吸性酸中毒
对于发生严重呼吸性酸中毒的机械通气患者，主要的监测指标为C02分压和PH值，尽可能地将整个呼吸通气过程维持在动脉血的35~45mmHg 的C02分压和7.35~7.45的PH值范围内[1]。对于需要过度换气来将颅内压降低的患者应调整C02分压低于正常的水平，合并慢性呼吸衰竭并趋于急性恶化的患者应调整C02分压高于正常的水平。
1.2 有效地纠正低氧血症，从而缓解组织缺氧的症状
对于发生低氧血症的机械通气患者，主要的监测指标为Ca02、SaO2及P02等，通过加上呼气末正压(PEEP)和将吸氧浓度增高来尽量维持动脉中的血氧浓度达到符合临床需要的水平。其主要适用于：对发生呼吸窘迫的病人进行有效缓解，防治肺不张，一般采取正压通气的方式；对合并呼吸肌疲劳的病人使之逆转，可配合神经肌肉阻滞剂或镇静剂一起使用，提高治疗的安全性，降低发生呼吸抑制的危险；使胸壁保持其稳定性，尽量降低心肌或全身的耗氧率：对完全性丧失胸廓功能的病人，可采取机械通气尽量使其胸壁的呼吸矛盾运动得以缓解，并通过给予适当的通气协助肺膨胀[2]。
2 临床中常用的通气模式
2.1 同步间歇指令通气(SIMV)与间歇指令通气(IMV)模式
通气机依据指令对患者间歇提供正压通气，称IMV；通气机依据指令让患者在间歇期间采取自由呼吸，自主呼吸与指令呼吸达到完全同步，称SIMV。
2.2 辅助通气(AV)模式
此模式需要靠患者用力吸气来触发，合适调整并触发其预设通气条件及灵敏度是正确使用AV的关键。
2.3 控制通气(CV)模式
呼吸机完全控制病人的呼吸。
2.4 辅助 控制通气(A-C)模式
综合以上AV与CV的特点，一般依靠患者进行触发通气，备用预设频率以CV为标准，若用力吸气时亦无法触发备用频率时，通气机则自动以备用频率将其取代[3]。
2.5 压力支持通气(PSV)模式
通气机一般情况下以提供恒定气道压力的方式来协助患者吸气，尽可能使吸气的阻力缓解，并扩张肺脏，属于目前ICU中最为常用的通气模式，不仅可支持病人长期通气，还可提供相应的撤机技术。
3 机械通气的模式合理选择
具体机械通气的模式选择如下：对于病人合并严重呼吸中枢抑制甚至呼吸停止的情况，通常呼吸肌处于严重疲劳、麻痹甚至衰竭，应选用完全通气支持(CV)；对于病人得到一定缓解呼吸肌疲劳的情况下，表明其部分具备能自主呼吸时，应注意观察并及时改用部分通气的支持治疗。有相关研究发现[4]，合理选用部分通气支持有非常重要的临床意义，一方面可有效避免病人由于发生呼吸肌萎缩进而产生对通气机的依赖，另一方面可有效防治由于长期使用机械通气引起的并发症或不良反应。另外，通气机与自主呼吸容易同步，因此，往往正压通气引起的血液动力学的不良影响，可部分减少恰当应用通气支持的时间，从而也可进一步减少并发症的发生，通过改变病人适应通气的能力，将其逐步调整为通气的水平，密切观察病人在能够完全具备自主呼吸能力的时机，及时对其撒机。
4 撤机条件及时机
外科在抢救危重病人的过程中，应用呼吸机有效改善病人的组织供氧，能促进病情向良性循环发展，但应用机械通气是作为一种辅助性手段，贯穿在治疗的全过程中，对于呼吸机的脱离，需要在全面评估肺部病变的进展及肺外疾病的实际情况，把握撤机的条件及时机，在充分掌握疾病的演变、发展及转归的情况下，才可进行。临床一般认为肺外撤机的基本条件与时机为体内各器官的功能基本恢复正常，具备相对稳定的机体内环境。有研究表现[5]，如何把握撤机的条件和时机，不仅需要参照常规的撤机参数，还必须严格遵守肺内、外的某些重要的指标，常用的肺内指标有小潮气量通气(PEEP=0)、血气恢复正常、胸片显示双肺野清晰、肺部感染得到控制、无出现呼吸肌疲劳，以自主呼吸为主；肺外指标有肾衰进入多尿期、消化道功能逐步恢复、吻合口漏闭合、腹部病变基本稳定、机体创伤后情况相对平稳、休克得以纠正、胸腔感染基本得到控制、重症肌无力的危象得到良好控制、明显减轻脑水肿、明显改善继发肺水肿的负荷加重情况、明显改善脑缺氧情况及呼吸肌麻痹症状基本消失。临床中对于撤机的关键因素基本达到共识，即根据病人的具体病情发展，合理选用呼吸机的不同模式。
参考文献
[1] 张晓风，机械通气应用策略[J]，医学信息，2009，22(3)：386-387
[2] 解立新，刘又宁，不同原因所致呼吸衰竭的机械通气策略[J]，中华结核和呼吸杂志，2008, 31(10)：56-72
[3] 叶宏伟，郑峰，冯玉峰等，序贯机械通气策略治疗连枷胸呼吸衰竭的效果[J]，实用医学杂志，2011, 27(1)：56-59
[4] 褚明永，急性呼吸窘迫综合征的机械通气策略新进展[J]，中华全科医学，2011, 09(2)：56-72
[5] 李涛，张明，钱俊英等，急性呼吸窘迫综合征的机械通气策略[J]，山东医药，2009, 49(45)：27(邓国盛)