肺栓塞的诊治进展(1)
【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0109-02
肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数。PE因发病率高、病死率高及误诊率高，而成为重要的医疗问题。根据国内外尸检报告，误诊、漏诊率高达67%～79%，未经治疗的PE患者病死率高达25%～30%，但若能及时诊治，病死率可降至2%～8%[1-3]。PE在我国一直被认为是少见病，近十多年来有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势[4-6]，应引起临床医生重视。鉴于此，本文将近年来PE的诊治研究进展综述如下。
1 诊断
1.1 危险因素
, http://www.100md.com
主要是可以导致血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。高度危险因素包括[7]：①下肢静脉病；②长期卧床或不活动；③下肢骨折；④大手术；⑤恶性肿瘤；⑥妊娠。一般危险因素：①肥胖症；②慢性心脏疾病；③高龄；④吸烟；⑤血液高凝状态；⑥中心静脉导管；⑦人工假体植入；⑧隐性肿瘤；⑨口服避孕药。
1.2 危险分层
2008年欧洲心脏病协会(ESC)急性肺栓塞诊断和治疗指南建议以肺栓塞相关早期死亡危险因素的预期水平代替以往的“大面积”、“非大面积”、“次大面积”等临床分型。急性肺栓塞危险分层的主要指标：(1)休克和低血压。(2)右心功能不全表现。(3)心肌损伤标记物。并根据上述主要指标存在与否，可在床边快速区分高危或非高危PE患者, 危险分层将有助于针对不同患者选择最佳诊断措施及治疗方案。
1.3 临床表现
PE的临床表现缺乏特异性，可从无症状到休克和低血压乃至猝死。当临床上出现不能解释的突发呼吸困难、胸痛、咯血、休克、晕厥、心律失常、发绀、心力衰竭，或术后出现原因不明的肺炎、胸膜炎等均应疑诊PE。应注意的是临床表现为典型PE“三联征”(即呼吸困难、胸痛、咯血)的患者不足30%，在以上复杂多样的临床表现中若同时合并一侧下肢水肿或一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm以上，应高度怀疑PE[8]。
, 百拇医药
1.4 实验室及影像学检查
1.4.1 血浆D-二聚体 D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，当体内凝血和纤溶系统激活时，外周血D-二聚体水平可显著提高，是体内高凝状态及微血栓形成的指标。近年来的研究表明，D-二聚体测定可作为PE的敏感、快速、廉价的初步筛选指标。当D-二聚体>500ug/L，则有可能为PE。D-二聚体<500ug/L，同时对患者进行PE危险因素评价，如危险因素为低危人群，则可除外PE诊断。D-二聚体对PE诊断的敏感度较高(92%～100%)，但特异性差(仅为40%～43%)，在各类血栓性疾病及呼吸系统多种疾病中，D-二聚体平均值可升高[9]。
1.4.2心电图大多数病例表现有非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1～V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)、右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位等。经典的SⅠQⅢTⅢ仅在10%的急性PE中出现。心电图改变多在发病后即刻出现并呈动态变化。虽然心电图改变是非特异性的，但如能掌握其动态变化的特点和规律，对PE诊断和指导治疗很有价值[10，11]。
, 百拇医药
1.4.3动脉血气分析是疑似PE的首选项目。常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺胞一动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大，部分结果可以正常。当肺血管床阻塞15%～20%时可出现低氧血症，其发生率约76%，若无低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差(P(A-a)O2)增大，则可能有助于排除高危的PE。血气分析检查确诊PE有其局限性，但综合分析可提高对可疑PE的诊断敏感性[12，13]。
1.4.4 X线胸片PE多在发病后12h～36h或数天内出现X线胸片改变，80%PE患者胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出[14]，也可出现区域性肺血管减少，中心肺动脉突出，右下肺动脉干增宽伴截断征。肺动脉段膨隆及右心室扩大征，患侧横膈抬高等，最典型的征象为横膈上方外周楔形致密影(Hampton征)，但较少见。仅凭X线胸片不能诊断或排除诊断PE，但对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值。
1.4.5 超声检查PE的超声检查，包括超声心动图和下肢深静脉超声检查。超声心动图检查在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值，经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低, 右心室和(或)右心房扩大, 室间隔左移和运动异常, 近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重, 不能作为PE 的确定诊断指标, 只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊PE。近年来研究证明经食管超声检查对PE 的诊断具有重要价值, 认为经食管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。下肢深静脉超声检查可了解有无继发的深静脉血栓形成(DVT),多数PE是下肢静脉血栓脱落所导致的，PE和DVT是同一种疾病的不同表现形式或不同阶段，所以发现DVT可解释PE的原因，往往是诊断PE的间接方法，并可为以后的防治工作(如下腔静脉滤器植入等)提供依据[15]。
, 百拇医药
1.4.6CT肺动脉造影(CTPA)是PE的主要确诊手段之一，其敏感度和特异度约为86%和90%[16]，目前已替代常规肺动脉造影而作为一线检查方法。在英国基本上应用CTPA诊断PE，对高危PE可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。CTPA不仅能证实PE,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。1998年多排螺旋CT(multi-detector computed tomography,MDCT)的出现使PE诊断出现了革命性变化，它解决了单层螺旋CT不能准确评价亚段及以下水平PE的难题。MDCT在研究肺动脉造影中不仅可以显示肺动脉主干、叶和段的分支，而且可以显示亚段及亚亚段的分支。尽管MDCT在PE的诊断中占据重要位置，其在诊断PE中的应用受到临床医师的关注，并在某种程度上提高了急性PE诊断的效率，但其仍存在一些不足[17]：①不能提供血流动力学资料；②尽管扫描速度快，但有时仍存在呼吸伪影；③如何选择适当的延迟时间；④解剖相关问题，如肺门淋巴结、左向右分流等均可影响PE诊断的准确性。
1.4.7 放射性核素肺通气/血流灌注扫描是PE的重要诊断方法，安全而无创，已广泛应用于临床，其敏感度和特异度高达80%～90%。肺通气/灌注显像的常见结果：①肺通气显像正常，灌注呈典型缺损，高度可能是PE；②病变部位既无通气，也无血流灌注最可能的是肺实质性疾病，不能诊断PE(肺梗死除外)；③肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病；④肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性PE。其缺点是不能直接显示血管内腔，对血栓栓塞部位诊断特异性差，存在假阳性及假阴性，诊断受限。, 百拇医药(乃远福)
肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数。PE因发病率高、病死率高及误诊率高，而成为重要的医疗问题。根据国内外尸检报告，误诊、漏诊率高达67%～79%，未经治疗的PE患者病死率高达25%～30%，但若能及时诊治，病死率可降至2%～8%[1-3]。PE在我国一直被认为是少见病，近十多年来有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势[4-6]，应引起临床医生重视。鉴于此，本文将近年来PE的诊治研究进展综述如下。
1 诊断
1.1 危险因素
, http://www.100md.com
主要是可以导致血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。高度危险因素包括[7]：①下肢静脉病；②长期卧床或不活动；③下肢骨折；④大手术；⑤恶性肿瘤；⑥妊娠。一般危险因素：①肥胖症；②慢性心脏疾病；③高龄；④吸烟；⑤血液高凝状态；⑥中心静脉导管；⑦人工假体植入；⑧隐性肿瘤；⑨口服避孕药。
1.2 危险分层
2008年欧洲心脏病协会(ESC)急性肺栓塞诊断和治疗指南建议以肺栓塞相关早期死亡危险因素的预期水平代替以往的“大面积”、“非大面积”、“次大面积”等临床分型。急性肺栓塞危险分层的主要指标：(1)休克和低血压。(2)右心功能不全表现。(3)心肌损伤标记物。并根据上述主要指标存在与否，可在床边快速区分高危或非高危PE患者, 危险分层将有助于针对不同患者选择最佳诊断措施及治疗方案。
1.3 临床表现
PE的临床表现缺乏特异性，可从无症状到休克和低血压乃至猝死。当临床上出现不能解释的突发呼吸困难、胸痛、咯血、休克、晕厥、心律失常、发绀、心力衰竭，或术后出现原因不明的肺炎、胸膜炎等均应疑诊PE。应注意的是临床表现为典型PE“三联征”(即呼吸困难、胸痛、咯血)的患者不足30%，在以上复杂多样的临床表现中若同时合并一侧下肢水肿或一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm以上，应高度怀疑PE[8]。
, 百拇医药
1.4 实验室及影像学检查
1.4.1 血浆D-二聚体 D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，当体内凝血和纤溶系统激活时，外周血D-二聚体水平可显著提高，是体内高凝状态及微血栓形成的指标。近年来的研究表明，D-二聚体测定可作为PE的敏感、快速、廉价的初步筛选指标。当D-二聚体>500ug/L，则有可能为PE。D-二聚体<500ug/L，同时对患者进行PE危险因素评价，如危险因素为低危人群，则可除外PE诊断。D-二聚体对PE诊断的敏感度较高(92%～100%)，但特异性差(仅为40%～43%)，在各类血栓性疾病及呼吸系统多种疾病中，D-二聚体平均值可升高[9]。
1.4.2心电图大多数病例表现有非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1～V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)、右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位等。经典的SⅠQⅢTⅢ仅在10%的急性PE中出现。心电图改变多在发病后即刻出现并呈动态变化。虽然心电图改变是非特异性的，但如能掌握其动态变化的特点和规律，对PE诊断和指导治疗很有价值[10，11]。
, 百拇医药
1.4.3动脉血气分析是疑似PE的首选项目。常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺胞一动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大，部分结果可以正常。当肺血管床阻塞15%～20%时可出现低氧血症，其发生率约76%，若无低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差(P(A-a)O2)增大，则可能有助于排除高危的PE。血气分析检查确诊PE有其局限性，但综合分析可提高对可疑PE的诊断敏感性[12，13]。
1.4.4 X线胸片PE多在发病后12h～36h或数天内出现X线胸片改变，80%PE患者胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出[14]，也可出现区域性肺血管减少，中心肺动脉突出，右下肺动脉干增宽伴截断征。肺动脉段膨隆及右心室扩大征，患侧横膈抬高等，最典型的征象为横膈上方外周楔形致密影(Hampton征)，但较少见。仅凭X线胸片不能诊断或排除诊断PE，但对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值。
1.4.5 超声检查PE的超声检查，包括超声心动图和下肢深静脉超声检查。超声心动图检查在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值，经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低, 右心室和(或)右心房扩大, 室间隔左移和运动异常, 近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重, 不能作为PE 的确定诊断指标, 只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊PE。近年来研究证明经食管超声检查对PE 的诊断具有重要价值, 认为经食管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。下肢深静脉超声检查可了解有无继发的深静脉血栓形成(DVT),多数PE是下肢静脉血栓脱落所导致的，PE和DVT是同一种疾病的不同表现形式或不同阶段，所以发现DVT可解释PE的原因，往往是诊断PE的间接方法，并可为以后的防治工作(如下腔静脉滤器植入等)提供依据[15]。
, 百拇医药
1.4.6CT肺动脉造影(CTPA)是PE的主要确诊手段之一，其敏感度和特异度约为86%和90%[16]，目前已替代常规肺动脉造影而作为一线检查方法。在英国基本上应用CTPA诊断PE，对高危PE可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。CTPA不仅能证实PE,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。1998年多排螺旋CT(multi-detector computed tomography,MDCT)的出现使PE诊断出现了革命性变化，它解决了单层螺旋CT不能准确评价亚段及以下水平PE的难题。MDCT在研究肺动脉造影中不仅可以显示肺动脉主干、叶和段的分支，而且可以显示亚段及亚亚段的分支。尽管MDCT在PE的诊断中占据重要位置，其在诊断PE中的应用受到临床医师的关注，并在某种程度上提高了急性PE诊断的效率，但其仍存在一些不足[17]：①不能提供血流动力学资料；②尽管扫描速度快，但有时仍存在呼吸伪影；③如何选择适当的延迟时间；④解剖相关问题，如肺门淋巴结、左向右分流等均可影响PE诊断的准确性。
1.4.7 放射性核素肺通气/血流灌注扫描是PE的重要诊断方法，安全而无创，已广泛应用于临床，其敏感度和特异度高达80%～90%。肺通气/灌注显像的常见结果：①肺通气显像正常，灌注呈典型缺损，高度可能是PE；②病变部位既无通气，也无血流灌注最可能的是肺实质性疾病，不能诊断PE(肺梗死除外)；③肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病；④肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性PE。其缺点是不能直接显示血管内腔，对血栓栓塞部位诊断特异性差，存在假阳性及假阴性，诊断受限。, 百拇医药(乃远福)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 呼吸内科 > 肺循环疾病 > 肺栓塞