腹腔镜治疗急性胆囊炎的研究
【摘要】目的:探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床疗效及可行性。方法:回顾2007年1月～2011年1月收治75例急性胆囊炎患者均实行腹腔镜胆囊切除术(LC)对其手术时间、术中出血量、中转开腹例数、术后引流量、并发症及住院天数进行回顾性分析。结果75例LC中68例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，6例(8%)中转开腹手术，LC手术时间60-190min，平均96.5min，术中出血30-270ml,平均107.6ml；术后8-24小时下床活动；引流量36-126ml，平均74ml；住院时间?4-7天，平均5.4天；术后并发症5例(6.6%)包括胆瘘1例，皮下气肿2例，肺部感染2例；无大出血及黄疸等并发症发生。结论:腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎是安全、可行、有效的治疗方法。
【关键词】胆囊切除术；腹腔镜；急性胆囊炎。
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0119-01
, http://www.100md.com
随着微创手术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为治疗胆囊良性疾病的金标准术式[1.3]，具有几乎无瘢痕、创伤小、痛苦少、恢复快、腹腔脏器干扰少等优点。以往认为急性炎症期是腹腔镜手术相对禁忌症。近年来随着手术器械的完善、经验的积累、操作技术的提高急性胆囊炎也成为LC手术的适应症[2]。
1资料与方法
1.1 临床资料
本组男28例，女47例，年龄26-88岁，平均48.4岁，急性单纯性胆囊炎,9例，急性化脓性胆囊炎54例，急性坏疽性胆囊炎12例。75例患者均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛；62例有右上腹腹膜刺激征，16例发热，体温37.6-39.0℃；血白细胞增高72例，其中白细胞>15×109/L有29例。彩超及CT：胆囊均有不同程度的增大，壁厚，毛糙。34例见双边征，13例显示胆囊周围积液，胆囊颈部结石嵌顿18例，75例均无胆总管扩张，彩超及CT均排除肝外胆道结石。
, 百拇医药
1.2 以下情况病例予以排除
(1)胆囊呈萎缩性改变(2)胆囊壁明显增厚>4㎜(3)合并有急性胰腺炎(4)严重的心肺肝肾功能不全(5)肝硬化门脉高压症(6)急性梗阻化脓性胆管炎及胆管结石(4)出血性疾病、有出血倾向或凝血功能障碍者。
1.3治疗方法[3]
所有患者入院后行术前检查、禁食、抗炎。术前下胃管、排空膀胱，患者仰卧位，气管插管静脉复合麻醉，头高足低15-20°，手术台左倾15°，一般采用三孔法，分别选择脐下缘、剑突下4㎝和右腋前线肋缘下2-3㎝，如操作困难在右锁骨中线肋缘下2-3㎝加第四孔。腹内CO2压力设定10-14mmHg(1.33kpa-1.86kpa)腹腔镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎性反应、粘连程度。根据具体情况采用顺逆行结合方法分离胆囊，对于胆囊张力较高者用穿刺针减压，便于抓钳提胆囊，胆囊三角表现粘连不清者必须仔细解剖切勿盲目钳夹或使用电钩，充分显露胆囊管、胆囊动脉，上夹切断。对于胆囊颈部粘连成团可于胆囊颈部Hartman袋处切断行胆囊次全切除术，取出标本，清理术野，于胆囊床及胆囊残端喷生物蛋白胶，对于粘连较重渗出多置腹腔引流，据情况术后2-4天拔出。
, 百拇医药
2 结果
75例中69(92%)例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，6例(8%)中转开腹手术，LC手术时间60-190min，平均96.5min，术中出血30-270ml?,平均107.6ml；术后8-24小时下床活动；36例腹腔引流管均于术后2-4天拔出，住院时间4-7天，12例患者术前发热术后体温37.4-38.7℃，持续24-48h缓解。6例中转开腹，中转开腹率8%，6例中转开腹中2例calot三角“冰冻状”解剖不清，2例胆囊、十二指肠横结肠及大网膜粘连致密，分离困难，1例胆囊动脉出血，止血困难，1例Mirizzi综合征。术后腹腔引流量36-126ml，平均74ml；术后2-4天拔管，术后出现胆瘘1例，经单纯性腹腔引流12天治愈拔管，皮下气肿2例，一周自行吸收。肺部感染2例经抗炎、雾化、祛痰、扣背排痰一周缓解。无大出血、切口感染及黄疸等并发症。术后病理学证实急性单纯性胆囊炎9例，急性化脓性胆囊炎54例急性坏疽性胆囊炎12例。
3讨论
, 百拇医药
急性胆囊炎是外科常见急腹症之一，既往急性胆囊炎被认为是LC的相对禁忌症[4]随着腹腔镜技术的发展，急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术(LC)与开腹胆囊切除术(OC)比较，具有创伤小，痛苦少、恢复快，对生理干扰轻及住院时间短等优点。结合本组的临床治疗体会，笔者认为应注意以下几点。
3.1术前准备及术后处理
术前应详细询问病史和认真体格检查，结合化验、彩超、CT等影像检查，全面客观评估心肺肝肾重要脏器功能，把握手术风险，术前应予有效抗生素控制感染，积极处理合并症，糖尿病患者血糖控制轻度升高状态5~6- 11.2mmol/L，术前2-3日停用长效降糖药；高血压患者血压控制在160/100mmHg以下，心功能在Ⅱ级以内；慢性阻塞性肺病患者围手术期抗炎、祛痰止咳、解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅；近期有脑血栓、心梗患者应推迟手术6个月后进行。
正确术后处理对患者平稳恢复至关重要。腹腔镜手术CO2气腹导致高碳酸血症，对患者心肺功能均有影响，常规吸氧、心电监护、血氧监测24小时，密切注意心律、血压、血氧变化，坚强基础护理，翻身、扣背排痰保持呼吸道通畅，应用抗生素防治感染，鼓励早期(8-12小时)离床活动。注意引流量及性质，有无活动出血及胆瘘，视情况2-4天拔出引流。
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3.2正确的术中处理
急性胆囊炎患者大多反复发作，colot三角多有粘连，解剖不清，易误伤胆道，术中操作应注意紧贴胆囊，宁可切瘘胆囊，也不要操作过深[5]。分离钳及电钩操作方向与胆囊管和胆囊动脉走向平行。急性胆囊炎发作72小时之内，虽然胆囊壁及胆囊周围组织水肿明显，但胆囊及肝十二指肠韧带与周围组织粘连较疏松，易于分离，用吸引器头钝性吸刮使胆囊管及胆总管粘连分开。本组发病时间72小时之内的51例患者均顺利完成LC术，无并发症发生。发病超过72小时，胆囊与周围疏松组织层次消失解剖手术难度明显增加。本组6例中转开腹病程均超过72小时。通过实践笔者发现急性胆囊炎超过72小时，大部分仍能完成LC术；但对于胆囊三角冰冻样粘连，解剖关系不清，分离困难，操作风险较大者或胆总管损伤、胆囊动脉出血无法止血及Mirizzi综合征应果断及时中转开腹[6]
3.3积极预防胆管损伤
胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症之一，如发现处理不及时可能引起严重的后果。术者的经验不足，局部粘连、出血，胆道解剖变异是导致胆管损伤的主要原因。(1)LC技术目前已非常成熟，从事LC工作必须经过专业技术培训，据文献报告[7]未经过专业培训开展LC发生胆管损伤0.8%-1.4%，而经过专业培训发生率0.5%-0.6%。(2)操作过程中要求良好的麻醉，调节适当的体位，进镜后认真仔细辨别三管走行关系。(3) 操作时左手持抓钳应尽量从远离胆总管部位开始从胆囊颈向胆总管深入，良好的术野显露是预防胆管损伤关键一步。(4)对于Colot三角区炎症粘连重、解剖不清，处理制约胆囊管伸缩的纤维素应谨慎分束切断，避免盲目结扎切割显露不清的大块组织，可采用顺逆结合的方法切除胆囊。(5)胆囊与肝床之间无正常解剖关系时可行胆囊大部切除术，胆囊床后壁粘膜电凝破坏。(6)术中遇到难控制出血，切忌盲目使用钛夹或电凝，应用纱布压迫控制出血并果断中转开腹.(7)切断胆囊管时应恢复三管自然状态，避免牵拉成角至夹闭胆总管。(8)对于术者认为解剖困难，无法清楚显露胆囊三角结构，无法避免手术损伤应果断中转开腹，避免胆管损伤的发生。不能过于追求低中转率而勉强继续手术。
, 百拇医药
综上所述，对于急性胆囊炎，LC仍可成为值得信赖的优势术式，大部分患者可获得良好的效果，急性胆囊炎已经确诊尽早行LC治疗更趋合理；急性胆囊炎不应视为LC手术的禁忌症。
参考文献
[1]Soper NJ,Stockmann PT,Dunnegan DL,et al. Laparoscopic cholecystectomy.The new gold standard[J]. Arch Surg,, 1992, 127(8):917-921.
[2]邹声泉. 实用腔镜外科学 [M]. 北京：人民卫生出版社； 2002:323 -324.
[3]吴硕东. 普通外科腹腔镜手术图解 [M]. 北京：人民卫生出版社； 2008:6 -25.
[4]张智勇，骆成玉，杨齐，等。 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎168例[J].中国微创外科杂志，2007.7(2)：678-679.
[5]杨俊峰，李平军，胡伟，等。 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎158例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2005.17(2)：129-130.
[6]王玉明，张笃，朝福，等。 几种困难情况下的腹腔镜胆囊切除术[J].肝胆胰外科杂志，2000.12(4)：201-203
[7]7 Flum DR. Cheadle A, Prela C,el al. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries[J].JAMA,2003,290(16):2168-2173., http://www.100md.com(赵瑞祥)
【关键词】胆囊切除术；腹腔镜；急性胆囊炎。
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0119-01
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随着微创手术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为治疗胆囊良性疾病的金标准术式[1.3]，具有几乎无瘢痕、创伤小、痛苦少、恢复快、腹腔脏器干扰少等优点。以往认为急性炎症期是腹腔镜手术相对禁忌症。近年来随着手术器械的完善、经验的积累、操作技术的提高急性胆囊炎也成为LC手术的适应症[2]。
1资料与方法
1.1 临床资料
本组男28例，女47例，年龄26-88岁，平均48.4岁，急性单纯性胆囊炎,9例，急性化脓性胆囊炎54例，急性坏疽性胆囊炎12例。75例患者均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛；62例有右上腹腹膜刺激征，16例发热，体温37.6-39.0℃；血白细胞增高72例，其中白细胞>15×109/L有29例。彩超及CT：胆囊均有不同程度的增大，壁厚，毛糙。34例见双边征，13例显示胆囊周围积液，胆囊颈部结石嵌顿18例，75例均无胆总管扩张，彩超及CT均排除肝外胆道结石。
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1.2 以下情况病例予以排除
(1)胆囊呈萎缩性改变(2)胆囊壁明显增厚>4㎜(3)合并有急性胰腺炎(4)严重的心肺肝肾功能不全(5)肝硬化门脉高压症(6)急性梗阻化脓性胆管炎及胆管结石(4)出血性疾病、有出血倾向或凝血功能障碍者。
1.3治疗方法[3]
所有患者入院后行术前检查、禁食、抗炎。术前下胃管、排空膀胱，患者仰卧位，气管插管静脉复合麻醉，头高足低15-20°，手术台左倾15°，一般采用三孔法，分别选择脐下缘、剑突下4㎝和右腋前线肋缘下2-3㎝，如操作困难在右锁骨中线肋缘下2-3㎝加第四孔。腹内CO2压力设定10-14mmHg(1.33kpa-1.86kpa)腹腔镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎性反应、粘连程度。根据具体情况采用顺逆行结合方法分离胆囊，对于胆囊张力较高者用穿刺针减压，便于抓钳提胆囊，胆囊三角表现粘连不清者必须仔细解剖切勿盲目钳夹或使用电钩，充分显露胆囊管、胆囊动脉，上夹切断。对于胆囊颈部粘连成团可于胆囊颈部Hartman袋处切断行胆囊次全切除术，取出标本，清理术野，于胆囊床及胆囊残端喷生物蛋白胶，对于粘连较重渗出多置腹腔引流，据情况术后2-4天拔出。
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2 结果
75例中69(92%)例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，6例(8%)中转开腹手术，LC手术时间60-190min，平均96.5min，术中出血30-270ml?,平均107.6ml；术后8-24小时下床活动；36例腹腔引流管均于术后2-4天拔出，住院时间4-7天，12例患者术前发热术后体温37.4-38.7℃，持续24-48h缓解。6例中转开腹，中转开腹率8%，6例中转开腹中2例calot三角“冰冻状”解剖不清，2例胆囊、十二指肠横结肠及大网膜粘连致密，分离困难，1例胆囊动脉出血，止血困难，1例Mirizzi综合征。术后腹腔引流量36-126ml，平均74ml；术后2-4天拔管，术后出现胆瘘1例，经单纯性腹腔引流12天治愈拔管，皮下气肿2例，一周自行吸收。肺部感染2例经抗炎、雾化、祛痰、扣背排痰一周缓解。无大出血、切口感染及黄疸等并发症。术后病理学证实急性单纯性胆囊炎9例，急性化脓性胆囊炎54例急性坏疽性胆囊炎12例。
3讨论
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急性胆囊炎是外科常见急腹症之一，既往急性胆囊炎被认为是LC的相对禁忌症[4]随着腹腔镜技术的发展，急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术(LC)与开腹胆囊切除术(OC)比较，具有创伤小，痛苦少、恢复快，对生理干扰轻及住院时间短等优点。结合本组的临床治疗体会，笔者认为应注意以下几点。
3.1术前准备及术后处理
术前应详细询问病史和认真体格检查，结合化验、彩超、CT等影像检查，全面客观评估心肺肝肾重要脏器功能，把握手术风险，术前应予有效抗生素控制感染，积极处理合并症，糖尿病患者血糖控制轻度升高状态5~6- 11.2mmol/L，术前2-3日停用长效降糖药；高血压患者血压控制在160/100mmHg以下，心功能在Ⅱ级以内；慢性阻塞性肺病患者围手术期抗炎、祛痰止咳、解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅；近期有脑血栓、心梗患者应推迟手术6个月后进行。
正确术后处理对患者平稳恢复至关重要。腹腔镜手术CO2气腹导致高碳酸血症，对患者心肺功能均有影响，常规吸氧、心电监护、血氧监测24小时，密切注意心律、血压、血氧变化，坚强基础护理，翻身、扣背排痰保持呼吸道通畅，应用抗生素防治感染，鼓励早期(8-12小时)离床活动。注意引流量及性质，有无活动出血及胆瘘，视情况2-4天拔出引流。
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3.2正确的术中处理
急性胆囊炎患者大多反复发作，colot三角多有粘连，解剖不清，易误伤胆道，术中操作应注意紧贴胆囊，宁可切瘘胆囊，也不要操作过深[5]。分离钳及电钩操作方向与胆囊管和胆囊动脉走向平行。急性胆囊炎发作72小时之内，虽然胆囊壁及胆囊周围组织水肿明显，但胆囊及肝十二指肠韧带与周围组织粘连较疏松，易于分离，用吸引器头钝性吸刮使胆囊管及胆总管粘连分开。本组发病时间72小时之内的51例患者均顺利完成LC术，无并发症发生。发病超过72小时，胆囊与周围疏松组织层次消失解剖手术难度明显增加。本组6例中转开腹病程均超过72小时。通过实践笔者发现急性胆囊炎超过72小时，大部分仍能完成LC术；但对于胆囊三角冰冻样粘连，解剖关系不清，分离困难，操作风险较大者或胆总管损伤、胆囊动脉出血无法止血及Mirizzi综合征应果断及时中转开腹[6]
3.3积极预防胆管损伤
胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症之一，如发现处理不及时可能引起严重的后果。术者的经验不足，局部粘连、出血，胆道解剖变异是导致胆管损伤的主要原因。(1)LC技术目前已非常成熟，从事LC工作必须经过专业技术培训，据文献报告[7]未经过专业培训开展LC发生胆管损伤0.8%-1.4%，而经过专业培训发生率0.5%-0.6%。(2)操作过程中要求良好的麻醉，调节适当的体位，进镜后认真仔细辨别三管走行关系。(3) 操作时左手持抓钳应尽量从远离胆总管部位开始从胆囊颈向胆总管深入，良好的术野显露是预防胆管损伤关键一步。(4)对于Colot三角区炎症粘连重、解剖不清，处理制约胆囊管伸缩的纤维素应谨慎分束切断，避免盲目结扎切割显露不清的大块组织，可采用顺逆结合的方法切除胆囊。(5)胆囊与肝床之间无正常解剖关系时可行胆囊大部切除术，胆囊床后壁粘膜电凝破坏。(6)术中遇到难控制出血，切忌盲目使用钛夹或电凝，应用纱布压迫控制出血并果断中转开腹.(7)切断胆囊管时应恢复三管自然状态，避免牵拉成角至夹闭胆总管。(8)对于术者认为解剖困难，无法清楚显露胆囊三角结构，无法避免手术损伤应果断中转开腹，避免胆管损伤的发生。不能过于追求低中转率而勉强继续手术。
, 百拇医药
综上所述，对于急性胆囊炎，LC仍可成为值得信赖的优势术式，大部分患者可获得良好的效果，急性胆囊炎已经确诊尽早行LC治疗更趋合理；急性胆囊炎不应视为LC手术的禁忌症。
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[6]王玉明，张笃，朝福，等。 几种困难情况下的腹腔镜胆囊切除术[J].肝胆胰外科杂志，2000.12(4)：201-203
[7]7 Flum DR. Cheadle A, Prela C,el al. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries[J].JAMA,2003,290(16):2168-2173., http://www.100md.com(赵瑞祥)
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