颈内静脉穿刺插管临床体会
【摘要】目的：掌握深静脉穿刺插管的操作技术。方法：选择穿刺部位，常规消毒，局部麻醉，把握进针方向和深度，见到回血即穿刺成功。结果：22例病人按照操作步骤及注意事项，均穿刺成功。结论：该技术操作简单，安全可靠，成功率高，血管损伤小，并可长期留置。
【关键词】颈内静脉；穿刺点；穿刺插管
【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0350-01
随着现代医学技术的发展，深静脉穿刺和中心静脉插管已被广泛应用临床，不但可以监测中心静脉压，了解病人循环血容量水平，帮助判断心功能，指导治疗和评估治疗效果，此外还可以给胃肠外营养，快速输血，抢救大出血等低容量性休克。已成为危重病人床旁监测、抢救和治疗的一个不可缺少的重要手段。现将我科22例颈内静脉穿刺插管体会总结如下：
1资料与方法
, 百拇医药
1.1临床资料：
本组22例，男15例，女7例；其中外伤大出血8例，心跳呼吸骤停6例，心肌梗塞4例，急性肺水肿1例，酒精药物中毒3例。
1.2方法
1.2.1准备静脉穿刺包一个(其中包括持针钳、1号缝线、弯盘、注射器和敷料等)、生理盐水、局麻药、穿刺套管针和配套的中心静脉导管。
1.2.2病人去枕平卧，肩下垫一薄枕，使头低15-20度，头转向对侧，术者站立于床头进行操作。
1.2.3常规消毒、铺巾。用1%普鲁卡因(或利多卡因)3-4ml作局部浸润麻醉，并用局麻针试穿刺，以探明颈内静脉位置和深度。用生理盐水冲洗穿刺针后，将针芯与针套套在一起，中心静脉导管如为重复使用则应一并冲洗，放入导管芯。进口穿刺针的针尖锐利，质量亦较好，不需预先挑开穿刺点皮肤或打隧道。
, 百拇医药
1.2.4用5ml注射器抽取生理盐水3-4ml，接上穿刺针，排尽空气。右手拇指和食指持穿刺针柄进行穿刺，中指在穿刺点后方将皮肤稍向后绷紧；左手握注射器，边进针边轻轻回抽。
1.2.5穿到颈内静脉后，沿静脉走向再进针0.5cm(注意角度，避免对穿过静脉)，检查回血好，证实确在静脉内后，左手掌稳针芯和与之连接的注射器不动，右手将针套顺着静脉送入。退出针芯，并立即用拇指堵住针套外口，防止空气进入。于病人呼气时通过针套插入中心静脉导管，然后退出针套。
1.2.6拔出导管芯，用生理盐水冲洗管腔，检查回血通畅，置管深度合适后连接压力换能器测压或输液。最后将导管在穿刺点附近皮肤上环形固定3-4针。
2体会
2.1穿刺点和进针方向的选择：
颈内静脉穿刺一般有三个径路，即中间径路，前侧径路，后侧径路。一般首选右侧中间径路，由于颈内静脉下段位于胸锁乳突肌两个头之间的三角间隙内，解剖标志明显，且在颈总动脉的前外侧下行，穿刺时不易损伤动脉，故此侧乳头，与皮肤呈25-30度夹角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针，回抽通畅，血流呈暗红色，压力不高，停止回抽时注射器活塞不被自动推出，证明已在颈内静脉内。
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2.2穿刺深度的掌握：
因病人颈长短胖瘦而异，一般进针1.5-4cm，多能穿到静脉，最深以针尖不超过锁骨上缘为度，太深易损伤胸膜顶而引起气胸或穿入其它血管，若进针>4cm仍未抽到回血，可能是进针方向与角度不合适，此时不能再盲目进针，退至皮下，调整方向或角度后再进针。有时在退针过程中可抽到回血，证明已对穿过静脉，若回血很通畅，可试插入针套，如插入困难或已形成血肿，则应拔出穿刺针，压迫数分钟后重新穿刺。
2.3中心静脉插管深度：
从穿刺点到右心房的距离成人为15-20cm，身材矮小、颈短者距离更短些。插管深度以导管尖位于上腔静脉内为宜，女性12-14cm，男性13-15cm，小儿5-8cm。插管太深而进入右心房甚至右心室，容易引起心律失常，且测压结果不准确。调整好所需深度再固定。
2.4防止空气进入静脉：
, 百拇医药
穿刺置管过程中及导管插入后，要注意避免空气进入静脉，特别是CVP很低的病人或深吸气时，空气很容易从敞开的穿刺针或导管进入，引起气栓。因此，穿刺时应连接注射器，移开注射器后立即用手指暂时堵住针尾，最好于病人呼气期插管，且插管时导管内应有管芯或帽塞，可防止空气进入。
2.5护理与拔管：
保持穿刺部位干燥清洁，穿刺点消毒后用无菌敷料覆盖，最好用透气良好的无菌薄膜敷贴，一般每日更换一次，如有浸湿或赃物污染等情况，需及时更换；输液器及管道，三通接头等使用24小时更换，接头处消毒后，用无菌敷料包裹，并严格遵守无菌操作；保持导管通畅，连接紧密牢固，注意防止接头松脱失血。不需继续监测CVP和经中心静脉导管输液时，当疑有穿刺部位感染征像或治疗完成时，应拔出导管，压迫4-5分钟，局部用敷料覆盖24小时左右即可。
参考文献
[1]魏盟.内科急诊.福建科学技术出版社，2008，625.
[2]杨志寅 .内科急危重症.中国医药科技出版社.2006，1059., 百拇医药(魏少锦)
【关键词】颈内静脉；穿刺点；穿刺插管
【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0350-01
随着现代医学技术的发展，深静脉穿刺和中心静脉插管已被广泛应用临床，不但可以监测中心静脉压，了解病人循环血容量水平，帮助判断心功能，指导治疗和评估治疗效果，此外还可以给胃肠外营养，快速输血，抢救大出血等低容量性休克。已成为危重病人床旁监测、抢救和治疗的一个不可缺少的重要手段。现将我科22例颈内静脉穿刺插管体会总结如下：
1资料与方法
, 百拇医药
1.1临床资料：
本组22例，男15例，女7例；其中外伤大出血8例，心跳呼吸骤停6例，心肌梗塞4例，急性肺水肿1例，酒精药物中毒3例。
1.2方法
1.2.1准备静脉穿刺包一个(其中包括持针钳、1号缝线、弯盘、注射器和敷料等)、生理盐水、局麻药、穿刺套管针和配套的中心静脉导管。
1.2.2病人去枕平卧，肩下垫一薄枕，使头低15-20度，头转向对侧，术者站立于床头进行操作。
1.2.3常规消毒、铺巾。用1%普鲁卡因(或利多卡因)3-4ml作局部浸润麻醉，并用局麻针试穿刺，以探明颈内静脉位置和深度。用生理盐水冲洗穿刺针后，将针芯与针套套在一起，中心静脉导管如为重复使用则应一并冲洗，放入导管芯。进口穿刺针的针尖锐利，质量亦较好，不需预先挑开穿刺点皮肤或打隧道。
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1.2.4用5ml注射器抽取生理盐水3-4ml，接上穿刺针，排尽空气。右手拇指和食指持穿刺针柄进行穿刺，中指在穿刺点后方将皮肤稍向后绷紧；左手握注射器，边进针边轻轻回抽。
1.2.5穿到颈内静脉后，沿静脉走向再进针0.5cm(注意角度，避免对穿过静脉)，检查回血好，证实确在静脉内后，左手掌稳针芯和与之连接的注射器不动，右手将针套顺着静脉送入。退出针芯，并立即用拇指堵住针套外口，防止空气进入。于病人呼气时通过针套插入中心静脉导管，然后退出针套。
1.2.6拔出导管芯，用生理盐水冲洗管腔，检查回血通畅，置管深度合适后连接压力换能器测压或输液。最后将导管在穿刺点附近皮肤上环形固定3-4针。
2体会
2.1穿刺点和进针方向的选择：
颈内静脉穿刺一般有三个径路，即中间径路，前侧径路，后侧径路。一般首选右侧中间径路，由于颈内静脉下段位于胸锁乳突肌两个头之间的三角间隙内，解剖标志明显，且在颈总动脉的前外侧下行，穿刺时不易损伤动脉，故此侧乳头，与皮肤呈25-30度夹角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针，回抽通畅，血流呈暗红色，压力不高，停止回抽时注射器活塞不被自动推出，证明已在颈内静脉内。
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2.2穿刺深度的掌握：
因病人颈长短胖瘦而异，一般进针1.5-4cm，多能穿到静脉，最深以针尖不超过锁骨上缘为度，太深易损伤胸膜顶而引起气胸或穿入其它血管，若进针>4cm仍未抽到回血，可能是进针方向与角度不合适，此时不能再盲目进针，退至皮下，调整方向或角度后再进针。有时在退针过程中可抽到回血，证明已对穿过静脉，若回血很通畅，可试插入针套，如插入困难或已形成血肿，则应拔出穿刺针，压迫数分钟后重新穿刺。
2.3中心静脉插管深度：
从穿刺点到右心房的距离成人为15-20cm，身材矮小、颈短者距离更短些。插管深度以导管尖位于上腔静脉内为宜，女性12-14cm，男性13-15cm，小儿5-8cm。插管太深而进入右心房甚至右心室，容易引起心律失常，且测压结果不准确。调整好所需深度再固定。
2.4防止空气进入静脉：
, 百拇医药
穿刺置管过程中及导管插入后，要注意避免空气进入静脉，特别是CVP很低的病人或深吸气时，空气很容易从敞开的穿刺针或导管进入，引起气栓。因此，穿刺时应连接注射器，移开注射器后立即用手指暂时堵住针尾，最好于病人呼气期插管，且插管时导管内应有管芯或帽塞，可防止空气进入。
2.5护理与拔管：
保持穿刺部位干燥清洁，穿刺点消毒后用无菌敷料覆盖，最好用透气良好的无菌薄膜敷贴，一般每日更换一次，如有浸湿或赃物污染等情况，需及时更换；输液器及管道，三通接头等使用24小时更换，接头处消毒后，用无菌敷料包裹，并严格遵守无菌操作；保持导管通畅，连接紧密牢固，注意防止接头松脱失血。不需继续监测CVP和经中心静脉导管输液时，当疑有穿刺部位感染征像或治疗完成时，应拔出导管，压迫4-5分钟，局部用敷料覆盖24小时左右即可。
参考文献
[1]魏盟.内科急诊.福建科学技术出版社，2008，625.
[2]杨志寅 .内科急危重症.中国医药科技出版社.2006，1059., 百拇医药(魏少锦)