经导管封堵双孔型房间隔缺损分析1例
【摘要】目的：探讨单封堵器介入封堵双孔型房间隔缺损的适应证。方法：先经心脏彩超检查确诊为房间隔缺损，后在局麻下进行试封堵，同时用心脏彩超检测试封堵时双孔闭合情况及孔间距，并确定置入封堵器数量及大小，术后用心脏彩超进行随访观察。结果：一大一小的双孔型房间隔缺损，双孔间距小于7mm，用单封堵器进行封堵。术后随访1年，封堵器位置及形态良好，未见异常分流，右房、右室内径明显缩小，肺动脉压恢复正常。结论：双孔型房间隔缺损，两孔相距较近者，可以用1个封堵器封堵。
【关键词】房间隔缺损；心导管术；导管封堵
【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0379-01
房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，其中单孔型房间隔缺损占大多数，少部分为双孔或多孔型。近年来，介入封堵术治疗房间隔缺损得到广泛应用，我院目前已成功介入封堵房间隔缺损近20例，主要为单孔型房间隔缺损，其中1例为双孔型房间隔缺损。双孔型房间隔缺损的封堵治疗的方案由缺损的部位、缺损大小、缺损间距及缺损周围结构情况决定。因此，本文就1个封堵器治疗双孔型房间隔缺损成功1例进行分析报告。
, 百拇医药
1资料与方法
患者，女，21岁，发现心脏杂音1年余，无紫绀、意识丧失及一过性黑朦。查体：血压：130/90mmHg，发育正常，心前区无隆起，心界无扩大，心率115次/分，胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级粗糙全收缩期杂音，P2亢进，无分裂，无杵状指。胸部正侧位片示：双中下肺感染，心脏外形增大，心腰段平直。心电图：窦性心动过速，不完全性右束支阻滞，右心房扩大。超声心动图示：房间隔缺损(继发孔型)，中度肺动脉压增高(53mmHg)，缺损直径约28 mm，缺损口残端可，未见合并其他畸形，右房内径44mm ,右室内径29mm。经抗感染治疗后充分术前评估，行心导管检查及封堵术：局麻下按Seldinger法穿刺右股静脉，置入6F鞘，选用6F端孔导管行右心导管检查及肺动脉测压。结果显示[1]：右心房血氧饱和度较腔静脉高11%，提示心房水平左向右分流，肺循环血流量：体循环血流量=1.8，提示大量分流，肺动脉平均压为54mmHg。经导管送“J”型加硬导丝过房间隔缺损至左肺上静脉。选择上海形状记忆合金公司直径为36mm的封堵器，经导丝由输送鞘送入，进入至左上肺静脉口，回撤输送鞘，并打开左房伞叶贴紧缺损口左房面，依次打开封堵器腰部及右房伞叶，但封堵器无法完全打开。换26mm的封堵器，并依次打开左房伞叶、腰部及左房伞叶，电影透视及超声心动图复查示封堵器形态和位置正确，腰部及边缘无残余分流，但见封堵器下方约7mm分隔(相隔约6mm)缺损分流，明确为双孔型房间隔缺损，且封堵器无法覆盖下方的分隔缺损，撤出26mm的封堵器。换穿左股静脉，经左股静脉通道再次送入前述36mm的Amplater封堵器于大缺损口试封堵，顺利依次打开左房伞叶、腰部及右房伞叶，电影透视及超声心动图复查示封堵器形态和位置正确，无残余分流，二尖瓣及三尖瓣活动无明显受限，释放封堵器，1个封堵器封堵双孔房间隔缺损成功。
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2 观察与随访
术后常规用抗生素3天，心电监护24小时，口服阿司匹林片，0.3g/d，服3天后改为0.1g/d，服足1年。术后心电图示窦性心动过速，不完全性右束支阻滞。并于术后24小时、3天、1个月、3个月、6个月及12个月各复查心脏彩超1次。
3结果
3.1心脏彩超检查测结果
术前经心脏彩超确诊为房间隔缺损，但未发现为双孔型；术中试封堵时超声检测发现为双孔型房间隔缺损，大孔为28mm，小孔为7mm。
3.2经导管封堵治疗结果
患者在局部麻醉下完成操作，所用器村为上海形状记忆合金公司的房间隔缺损封堵器，其直径为36mm，术中心脏彩超检查未见残余分流，封堵器完全释放、拔除输送器鞘管后复查心脏彩超亦未见残余分流。
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3.3随访
术后24小时及第3天心脏彩超证实无残余分流，右房内径缩小至33mm,右室内径为26mm，肺动脉降至正常(18mmHg)。术后1个月、3个月、6个月及12月随访超声心动图示封堵器位置及形态良好，未见异常分流。
4讨论
近年来，随着先天性心脏病介入封堵治疗技术及器材的不断改进，房间隔缺的介入封堵治疗也取得了较大进展。同时多孔型房间隔的介入治疗也成为倍受临床关注的问题之一，主要的焦点是：①哪种类型的多孔型房间隔缺损可能通过介入治疗得到根治？②封堵器的置入原则和方法如何选择；③临床效果如何？[2]根据文献报道、结合本例双孔型房间隔缺损进行介入治疗的体会，我们认为双孔型房间隔缺损提介入适应证及基本要求与单孔型房间隔缺损近同。双孔型的房间隔缺损能否介入治疗，主要取决于缺损之间的距离以及每个缺损大小而定，本例两孔靠近、相隔距离小于7mm，应用单个较大的封堵器通过较大孔房间隔缺损，经较大孔房间隔缺损封堵，利用封堵器“腰部”的自膨胀性，通过其挤压作用，封堵器推挤相邻较小孔房间隔缺损并覆盖，完全封堵两个孔[3]。难点在于封堵器大小的选择，一般先经过大孔房间隔缺损用球囊测量房间隔缺损伸展径，根据最终球囊的大小选择封堵器。但如果小孔房间隔缺损边缘比较薄，则有撕裂小孔房间隔缺损的可能，有可能使本可以实行封堵治疗的患者，丧失封堵治疗机会。
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此例患者，直接根据超声心动图测量缺损大小选择封堵器，选择比缺损直径大8mm型号的封堵器，封堵成功，避免了球囊测量中损伤小孔房间隔缺损的可能，同时又节约了球囊。实施双静脉通道主要考虑反复操作对右侧股静脉的损伤，在结合先使用36mm封堵器时的情况，当时封堵器未能完全打开，可能与封堵器较大、缺损不规则及操作因素等有关。同时，双孔缺损间距小，有单封堵器封堵的适应证，再次使用大封堵器同时封堵成功的可能性较大，故果断采用双静脉通道，并最终成功封堵。本例的经验是双孔型房间隔缺损封堵成功的关键在于双孔的大小及之间距离，以及选择适当较大的封堵器，通过封堵大孔的同时靠腰部的挤压及伞面的覆盖以堵闭小孔。最后我们认为介入封堵治疗双孔型房间隔缺损，甚至多孔型房间隔缺损，只是目前临床治疗房间隔缺损的一种手段，不是所有双孔型或多孔型房间隔都能应用介入封堵，以及是用1个封堵器还是2个或以上封堵器，现在有多种报道。而本报告仅为1例，不能以点盖面，在术中末将封堵器完全释放、拔除输送杆及鞘管后复查心脏彩超也未发现残余分流，术后随访亦未发现残余分流，但介入封堵不比直视修补，封堵器的大小、两孔间距及周围结构的评价，对用几个封堵器封堵至关重要。另外，对于两孔房间隔缺损间距在7mm左右时，究竟是放置1个或多个封堵器？必须仔细检测、慎重选择治疗方案，以免影响治疗效果，以及组患者带来不必要的痛苦和经济负担。
参考文献
[1]胡大一，李占全，戴汝平，高伟.先天性心脏病与瓣膜病介入治疗 . 辽宁科学技术出版社 .2007.6 . 44-57 .
[2]宋治远，何国祥等.经导管封堵成人多孔型房间隔抽损的体会中国循环杂志，2005，2(1), 25-27.
[3]中华儿科杂志编辑委员会，中华医学杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志，2004，(3),234-239., 百拇医药(杨锐忠 闭彬林 韦祖升 朱保丽 杨丽)
【关键词】房间隔缺损；心导管术；导管封堵
【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0379-01
房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，其中单孔型房间隔缺损占大多数，少部分为双孔或多孔型。近年来，介入封堵术治疗房间隔缺损得到广泛应用，我院目前已成功介入封堵房间隔缺损近20例，主要为单孔型房间隔缺损，其中1例为双孔型房间隔缺损。双孔型房间隔缺损的封堵治疗的方案由缺损的部位、缺损大小、缺损间距及缺损周围结构情况决定。因此，本文就1个封堵器治疗双孔型房间隔缺损成功1例进行分析报告。
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1资料与方法
患者，女，21岁，发现心脏杂音1年余，无紫绀、意识丧失及一过性黑朦。查体：血压：130/90mmHg，发育正常，心前区无隆起，心界无扩大，心率115次/分，胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级粗糙全收缩期杂音，P2亢进，无分裂，无杵状指。胸部正侧位片示：双中下肺感染，心脏外形增大，心腰段平直。心电图：窦性心动过速，不完全性右束支阻滞，右心房扩大。超声心动图示：房间隔缺损(继发孔型)，中度肺动脉压增高(53mmHg)，缺损直径约28 mm，缺损口残端可，未见合并其他畸形，右房内径44mm ,右室内径29mm。经抗感染治疗后充分术前评估，行心导管检查及封堵术：局麻下按Seldinger法穿刺右股静脉，置入6F鞘，选用6F端孔导管行右心导管检查及肺动脉测压。结果显示[1]：右心房血氧饱和度较腔静脉高11%，提示心房水平左向右分流，肺循环血流量：体循环血流量=1.8，提示大量分流，肺动脉平均压为54mmHg。经导管送“J”型加硬导丝过房间隔缺损至左肺上静脉。选择上海形状记忆合金公司直径为36mm的封堵器，经导丝由输送鞘送入，进入至左上肺静脉口，回撤输送鞘，并打开左房伞叶贴紧缺损口左房面，依次打开封堵器腰部及右房伞叶，但封堵器无法完全打开。换26mm的封堵器，并依次打开左房伞叶、腰部及左房伞叶，电影透视及超声心动图复查示封堵器形态和位置正确，腰部及边缘无残余分流，但见封堵器下方约7mm分隔(相隔约6mm)缺损分流，明确为双孔型房间隔缺损，且封堵器无法覆盖下方的分隔缺损，撤出26mm的封堵器。换穿左股静脉，经左股静脉通道再次送入前述36mm的Amplater封堵器于大缺损口试封堵，顺利依次打开左房伞叶、腰部及右房伞叶，电影透视及超声心动图复查示封堵器形态和位置正确，无残余分流，二尖瓣及三尖瓣活动无明显受限，释放封堵器，1个封堵器封堵双孔房间隔缺损成功。
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2 观察与随访
术后常规用抗生素3天，心电监护24小时，口服阿司匹林片，0.3g/d，服3天后改为0.1g/d，服足1年。术后心电图示窦性心动过速，不完全性右束支阻滞。并于术后24小时、3天、1个月、3个月、6个月及12个月各复查心脏彩超1次。
3结果
3.1心脏彩超检查测结果
术前经心脏彩超确诊为房间隔缺损，但未发现为双孔型；术中试封堵时超声检测发现为双孔型房间隔缺损，大孔为28mm，小孔为7mm。
3.2经导管封堵治疗结果
患者在局部麻醉下完成操作，所用器村为上海形状记忆合金公司的房间隔缺损封堵器，其直径为36mm，术中心脏彩超检查未见残余分流，封堵器完全释放、拔除输送器鞘管后复查心脏彩超亦未见残余分流。
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3.3随访
术后24小时及第3天心脏彩超证实无残余分流，右房内径缩小至33mm,右室内径为26mm，肺动脉降至正常(18mmHg)。术后1个月、3个月、6个月及12月随访超声心动图示封堵器位置及形态良好，未见异常分流。
4讨论
近年来，随着先天性心脏病介入封堵治疗技术及器材的不断改进，房间隔缺的介入封堵治疗也取得了较大进展。同时多孔型房间隔的介入治疗也成为倍受临床关注的问题之一，主要的焦点是：①哪种类型的多孔型房间隔缺损可能通过介入治疗得到根治？②封堵器的置入原则和方法如何选择；③临床效果如何？[2]根据文献报道、结合本例双孔型房间隔缺损进行介入治疗的体会，我们认为双孔型房间隔缺损提介入适应证及基本要求与单孔型房间隔缺损近同。双孔型的房间隔缺损能否介入治疗，主要取决于缺损之间的距离以及每个缺损大小而定，本例两孔靠近、相隔距离小于7mm，应用单个较大的封堵器通过较大孔房间隔缺损，经较大孔房间隔缺损封堵，利用封堵器“腰部”的自膨胀性，通过其挤压作用，封堵器推挤相邻较小孔房间隔缺损并覆盖，完全封堵两个孔[3]。难点在于封堵器大小的选择，一般先经过大孔房间隔缺损用球囊测量房间隔缺损伸展径，根据最终球囊的大小选择封堵器。但如果小孔房间隔缺损边缘比较薄，则有撕裂小孔房间隔缺损的可能，有可能使本可以实行封堵治疗的患者，丧失封堵治疗机会。
, http://www.100md.com
此例患者，直接根据超声心动图测量缺损大小选择封堵器，选择比缺损直径大8mm型号的封堵器，封堵成功，避免了球囊测量中损伤小孔房间隔缺损的可能，同时又节约了球囊。实施双静脉通道主要考虑反复操作对右侧股静脉的损伤，在结合先使用36mm封堵器时的情况，当时封堵器未能完全打开，可能与封堵器较大、缺损不规则及操作因素等有关。同时，双孔缺损间距小，有单封堵器封堵的适应证，再次使用大封堵器同时封堵成功的可能性较大，故果断采用双静脉通道，并最终成功封堵。本例的经验是双孔型房间隔缺损封堵成功的关键在于双孔的大小及之间距离，以及选择适当较大的封堵器，通过封堵大孔的同时靠腰部的挤压及伞面的覆盖以堵闭小孔。最后我们认为介入封堵治疗双孔型房间隔缺损，甚至多孔型房间隔缺损，只是目前临床治疗房间隔缺损的一种手段，不是所有双孔型或多孔型房间隔都能应用介入封堵，以及是用1个封堵器还是2个或以上封堵器，现在有多种报道。而本报告仅为1例，不能以点盖面，在术中末将封堵器完全释放、拔除输送杆及鞘管后复查心脏彩超也未发现残余分流，术后随访亦未发现残余分流，但介入封堵不比直视修补，封堵器的大小、两孔间距及周围结构的评价，对用几个封堵器封堵至关重要。另外，对于两孔房间隔缺损间距在7mm左右时，究竟是放置1个或多个封堵器？必须仔细检测、慎重选择治疗方案，以免影响治疗效果，以及组患者带来不必要的痛苦和经济负担。
参考文献
[1]胡大一，李占全，戴汝平，高伟.先天性心脏病与瓣膜病介入治疗 . 辽宁科学技术出版社 .2007.6 . 44-57 .
[2]宋治远，何国祥等.经导管封堵成人多孔型房间隔抽损的体会中国循环杂志，2005，2(1), 25-27.
[3]中华儿科杂志编辑委员会，中华医学杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志，2004，(3),234-239., 百拇医药(杨锐忠 闭彬林 韦祖升 朱保丽 杨丽)