纤维支气管镜(纤支镜)在颈髓损伤合并呼吸衰竭患者的应用
【摘要】目的:评价纤维支气管镜(纤支镜)在颈髓损伤患者中的作用及临床意义。方法 在监护下对28例颈髓损伤合并呼吸衰竭患者行纤支镜检查及治疗。 结果 对于血氧饱和度持续下降，气道压力高而无明显原因解释，肺不张、严重肺部感染等能查找出原因，并给予镜下治疗，效果明显。结论 纤维支气管镜在颈髓损伤合并呼吸衰竭患者中的应用可以发挥重要作用。
【关键词】纤维支气管镜； 颈髓损伤； 呼吸衰竭
【中图分类号】R605【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0381-01
颈髓损伤患者高位截瘫、咳嗽无力、排痰能力丧失，导致痰液坠积于肺底造成肺不张及坠积性肺炎等并发症。由于纤维支气管镜(纤支镜)在临床的广泛应用，不仅为呼吸系统疾病的诊断和肺部疾病的治疗提供了一项重要的方法，而且可以明显减少和救治颈髓损伤的并发症，提高颈髓损伤病人的治愈率。本研究就我院ICU病房2009年10月至2011年10月收治的28例颈髓损伤合并呼吸衰竭患者行纤维支气管镜检查及治疗的效果进行评价，以明确纤支镜在颈髓损伤合并呼吸衰竭患者中的应用价值。
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1 资料与方法
1.1一般资料
本组28例均为收住ICU病房的颈髓损伤合并呼吸衰竭的患者。其中男17例，女11例，年龄18~78岁，平均年龄48岁。颈髓损伤合并肺部感染11例，合并严重多发伤7例，合并胸外伤5例，合并慢性阻塞性肺病5例；其中上颈髓损伤(颈1~4)10例，中颈髓损伤(颈5~7)12例，下颈髓损伤(颈8~胸1)6例；其中手术16例。按照呼吸衰竭诊断标准28例均诊断为Ⅱ型呼衰；28例中行气管插管18例，气管切开10例；机械通气24例，通气时间1~104天，平均11.4天。每例患者应用纤支镜次数1~16次。
1.2纤支镜检查及治疗指征
28例患者均因血氧饱和度持续下降，呼吸和心率不稳，气道压力高而无明显原因解释，某肺野呼吸音减弱或消失，X线胸片提示肺叶、段或一侧肺不张，经普通吸痰管吸痰效果不佳，血气分析结果回报低氧血症并CO2潴留等原因接受纤支镜检查及治疗。
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1.3 方法
1.3.1 操作方法 按常规作好纤支镜检查准备，将纤支镜、吸引器、专用三通接头、2%利多卡因、无菌生理盐水或蒸馏水、洗必泰消毒液、急救车等物品准备好，并注意应根据人工气道内径选择纤支镜型号，纤支镜外径必须小于人工气道内径1.5~2mm[1]。吸痰前让患者禁食3~4h。操作前对于清醒患者作好解释工作以取得患者的积极配合，对于精神过于紧张的患者给予咪达唑仑5mg及枸橼酸芬太尼0.1mg静脉推注，适当镇静、镇痛。术前10min将呼吸机氧浓度调至80%~100%，或将氧流量调至8~10L/分，使患者有一个充分的氧储备。机械通气患者停止应用或适当降低PEEP水平以减少呼气末正压对肺引起的损伤[2]，不脱开呼吸机。置患者于去枕仰卧位，术者站在患者头顶一侧，左手紧握纤支镜操作部，右手轻握纤支镜远端，将纤支镜前段沿气管插管或气管切开套管插入，当到达气管隆突分叉处时，分别向两侧主支气管注入2%利多卡因2~5ml进行黏膜麻醉后再继续插入，打开吸引器边插边自上而下依次仔细检查并吸除主气道及各段支气管分泌物，对合并肺部感染性疾病取深部痰标本，并连接于吸痰管的培养瓶收集。如痰液黏稠不易吸出，可用无菌生理盐水或蒸馏水10~20ml进行纤支镜灌洗术，反复冲洗吸引直至痰液清除干净为止。
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1.3.2 操作时注意事项 (1)操作者必须技术娴熟，动作轻柔；(2)所有患者均在ICU床旁进行，严密心电图、呼吸、血压和经皮血氧饱和度的监测。(3)出现异常及时处理，如发现患者面色、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、心律紊乱、血氧饱和度小于85%，应暂停吸痰，即退出纤支镜，给予纯氧吸入，待其升至95%以上后继续操作。
2 结果
2.1 术前28例颈髓损伤合并呼吸衰竭患者动脉血气分析中pH、PaO2、PaCO2等各项指标均不正常，行纤维支气管镜发现多为深部痰液黏稠引流不畅所致通气功能障碍，纤支镜吸痰后明显改善，治疗前、后(2小时)血气分析结果表明，纤支镜治疗后pH上升(t=8.92，P<0.001)，PaCO2下降(t=17.53，P<0.001)，PaO2上升(t=18.79,P<0.001)，差异有显著性。
2.2 术前呼吸、心率不稳、气道压力明显增高，常规吸痰不能缓解6例，行纤支镜检查发现：4例为大块痰痂堵塞导管，行纤支镜吸引加活检钳钳取后改善；2例为导管与气管隆突相抵，同时伴有气管黏膜局部水肿导致吸痰不畅，经调整导管位置、镜下吸痰后改善。
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2.3术前床旁X线胸片示肺不张7例，6例纤支镜镜下所见为黏稠痰栓或血凝块堵塞支气管开口导致肺不张，经活检钳钳取大块痰栓或血凝块、生理盐水支气管灌洗及彻底吸引痰液等处理后，患者肺不张复张；1例为导管插入过深进入右主支气管，调整导管位置后左肺不张复张。
2.4严重肺部感染常规纤支镜检查及治疗15例，每例应用纤支镜2-11次，镜下取痰送细菌培养15例，获17株细菌，其中肺炎克雷伯杆菌4株，大肠埃希菌5株，嗜麦芽假单胞菌3株，阴沟肠杆菌3株，金黄色葡萄球菌1株,白色念珠菌1株，多为革兰阴性杆菌感染。吸痰管法细菌培养13例仅发现4株细菌，其中大肠埃希菌1株，嗜麦芽假单胞菌1株，金黄色葡萄球菌1株，白色念珠菌1株。两者有显著差异(P<0.05)。
3 讨论
颈髓损伤患者呼吸中枢向下传导束失去功能，加之颈髓伤损所致出血和髓内压力升高，均可压迫呼吸中枢引起呼吸功能障碍；副交感神经功能活跃使支气管壁分泌物增多，肺内血管扩张、充血和支气管平滑肌收缩，导致通气功能减弱。高位截瘫使胸腹肌肉麻痹，以上因素均可导致患者呼吸运动受限，咳嗽反射减弱消失或无法形成有效咳嗽；该类患者治疗过程中需要长时间卧床，易导致呼吸道分泌物潴留于支气管内，阻塞气道，出现肺不张或合并肺部感染等。临床上表现为患者出现呼吸困难、烦躁、血氧饱和度下降等，严重者可引起患者呼吸困难、窒息、甚至死亡。尤其是对那些高位颈髓损伤、肥胖、年老体弱、有长期吸烟史的患者来说，呼吸系统并发症发生率更高，呼吸道问题处理的妥善与否将直接关系到患者的预后情况。临床上一般的祛痰药物、超声雾化及吸痰管盲吸等常规治疗往往不能获得明显效果，感染难以控制，有时甚至延误时间、加重病情。
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纤维支气管镜可以在直视下进入段支气管甚至亚段支气管清除呼吸道分泌物，既能观察气管内的病变程度，又能清除呼吸道内的黏稠分泌物，改善通气功能，促进肺复张。此外，通过对病变肺叶的药物灌洗，既能增加，支气管及肺泡内的药物浓度，又能避免或减轻抗生素对全身不良的反应，有利于局部炎症的吸收[3]。经纤维支气管镜所作痰菌培养结果的特异性高达80%~100%，敏感性达70%~90%，明显高于喉口取痰的准确性[4]，对于指导抗生素药物使用具有积极意义。因此，对于高位颈髓损伤合并呼吸衰竭的患者行床旁纤维支气管镜检查、吸痰、灌洗治疗，并指导抗生素的临床应用，缩短机械通气时间及患者入住ICU时间有较明显的治疗效果，安全可行。
参考文献
[1]张杰，翁新值.纤维支气管镜在机械通气患者中的应用[J].内科危重症杂志，1997,3(3):99.
[2]俞森洋，张进川。当代呼吸治疗学[M].北京：北京医科大学、北京协和医科大学联合出版社，1994:285-331.
[3]祝立勇.经纤维支气管镜行床旁支气管肺泡灌洗疗效观察[J].现代医药卫生，2006,22(8)：1162拟1163.
[4]张杰，张洪玉，翁新植.肺部感染的病原菌学诊断方法[J].中国内镜杂志，1998,4(6):60拟63.
作者简介:徐万忠(1977-)，男，宁夏籍，，学士学位，主治医师，从事重症医学专业。, http://www.100md.com(徐万忠 王晓麒)
【关键词】纤维支气管镜； 颈髓损伤； 呼吸衰竭
【中图分类号】R605【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0381-01
颈髓损伤患者高位截瘫、咳嗽无力、排痰能力丧失，导致痰液坠积于肺底造成肺不张及坠积性肺炎等并发症。由于纤维支气管镜(纤支镜)在临床的广泛应用，不仅为呼吸系统疾病的诊断和肺部疾病的治疗提供了一项重要的方法，而且可以明显减少和救治颈髓损伤的并发症，提高颈髓损伤病人的治愈率。本研究就我院ICU病房2009年10月至2011年10月收治的28例颈髓损伤合并呼吸衰竭患者行纤维支气管镜检查及治疗的效果进行评价，以明确纤支镜在颈髓损伤合并呼吸衰竭患者中的应用价值。
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1 资料与方法
1.1一般资料
本组28例均为收住ICU病房的颈髓损伤合并呼吸衰竭的患者。其中男17例，女11例，年龄18~78岁，平均年龄48岁。颈髓损伤合并肺部感染11例，合并严重多发伤7例，合并胸外伤5例，合并慢性阻塞性肺病5例；其中上颈髓损伤(颈1~4)10例，中颈髓损伤(颈5~7)12例，下颈髓损伤(颈8~胸1)6例；其中手术16例。按照呼吸衰竭诊断标准28例均诊断为Ⅱ型呼衰；28例中行气管插管18例，气管切开10例；机械通气24例，通气时间1~104天，平均11.4天。每例患者应用纤支镜次数1~16次。
1.2纤支镜检查及治疗指征
28例患者均因血氧饱和度持续下降，呼吸和心率不稳，气道压力高而无明显原因解释，某肺野呼吸音减弱或消失，X线胸片提示肺叶、段或一侧肺不张，经普通吸痰管吸痰效果不佳，血气分析结果回报低氧血症并CO2潴留等原因接受纤支镜检查及治疗。
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1.3 方法
1.3.1 操作方法 按常规作好纤支镜检查准备，将纤支镜、吸引器、专用三通接头、2%利多卡因、无菌生理盐水或蒸馏水、洗必泰消毒液、急救车等物品准备好，并注意应根据人工气道内径选择纤支镜型号，纤支镜外径必须小于人工气道内径1.5~2mm[1]。吸痰前让患者禁食3~4h。操作前对于清醒患者作好解释工作以取得患者的积极配合，对于精神过于紧张的患者给予咪达唑仑5mg及枸橼酸芬太尼0.1mg静脉推注，适当镇静、镇痛。术前10min将呼吸机氧浓度调至80%~100%，或将氧流量调至8~10L/分，使患者有一个充分的氧储备。机械通气患者停止应用或适当降低PEEP水平以减少呼气末正压对肺引起的损伤[2]，不脱开呼吸机。置患者于去枕仰卧位，术者站在患者头顶一侧，左手紧握纤支镜操作部，右手轻握纤支镜远端，将纤支镜前段沿气管插管或气管切开套管插入，当到达气管隆突分叉处时，分别向两侧主支气管注入2%利多卡因2~5ml进行黏膜麻醉后再继续插入，打开吸引器边插边自上而下依次仔细检查并吸除主气道及各段支气管分泌物，对合并肺部感染性疾病取深部痰标本，并连接于吸痰管的培养瓶收集。如痰液黏稠不易吸出，可用无菌生理盐水或蒸馏水10~20ml进行纤支镜灌洗术，反复冲洗吸引直至痰液清除干净为止。
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1.3.2 操作时注意事项 (1)操作者必须技术娴熟，动作轻柔；(2)所有患者均在ICU床旁进行，严密心电图、呼吸、血压和经皮血氧饱和度的监测。(3)出现异常及时处理，如发现患者面色、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、心律紊乱、血氧饱和度小于85%，应暂停吸痰，即退出纤支镜，给予纯氧吸入，待其升至95%以上后继续操作。
2 结果
2.1 术前28例颈髓损伤合并呼吸衰竭患者动脉血气分析中pH、PaO2、PaCO2等各项指标均不正常，行纤维支气管镜发现多为深部痰液黏稠引流不畅所致通气功能障碍，纤支镜吸痰后明显改善，治疗前、后(2小时)血气分析结果表明，纤支镜治疗后pH上升(t=8.92，P<0.001)，PaCO2下降(t=17.53，P<0.001)，PaO2上升(t=18.79,P<0.001)，差异有显著性。
2.2 术前呼吸、心率不稳、气道压力明显增高，常规吸痰不能缓解6例，行纤支镜检查发现：4例为大块痰痂堵塞导管，行纤支镜吸引加活检钳钳取后改善；2例为导管与气管隆突相抵，同时伴有气管黏膜局部水肿导致吸痰不畅，经调整导管位置、镜下吸痰后改善。
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2.3术前床旁X线胸片示肺不张7例，6例纤支镜镜下所见为黏稠痰栓或血凝块堵塞支气管开口导致肺不张，经活检钳钳取大块痰栓或血凝块、生理盐水支气管灌洗及彻底吸引痰液等处理后，患者肺不张复张；1例为导管插入过深进入右主支气管，调整导管位置后左肺不张复张。
2.4严重肺部感染常规纤支镜检查及治疗15例，每例应用纤支镜2-11次，镜下取痰送细菌培养15例，获17株细菌，其中肺炎克雷伯杆菌4株，大肠埃希菌5株，嗜麦芽假单胞菌3株，阴沟肠杆菌3株，金黄色葡萄球菌1株,白色念珠菌1株，多为革兰阴性杆菌感染。吸痰管法细菌培养13例仅发现4株细菌，其中大肠埃希菌1株，嗜麦芽假单胞菌1株，金黄色葡萄球菌1株，白色念珠菌1株。两者有显著差异(P<0.05)。
3 讨论
颈髓损伤患者呼吸中枢向下传导束失去功能，加之颈髓伤损所致出血和髓内压力升高，均可压迫呼吸中枢引起呼吸功能障碍；副交感神经功能活跃使支气管壁分泌物增多，肺内血管扩张、充血和支气管平滑肌收缩，导致通气功能减弱。高位截瘫使胸腹肌肉麻痹，以上因素均可导致患者呼吸运动受限，咳嗽反射减弱消失或无法形成有效咳嗽；该类患者治疗过程中需要长时间卧床，易导致呼吸道分泌物潴留于支气管内，阻塞气道，出现肺不张或合并肺部感染等。临床上表现为患者出现呼吸困难、烦躁、血氧饱和度下降等，严重者可引起患者呼吸困难、窒息、甚至死亡。尤其是对那些高位颈髓损伤、肥胖、年老体弱、有长期吸烟史的患者来说，呼吸系统并发症发生率更高，呼吸道问题处理的妥善与否将直接关系到患者的预后情况。临床上一般的祛痰药物、超声雾化及吸痰管盲吸等常规治疗往往不能获得明显效果，感染难以控制，有时甚至延误时间、加重病情。
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纤维支气管镜可以在直视下进入段支气管甚至亚段支气管清除呼吸道分泌物，既能观察气管内的病变程度，又能清除呼吸道内的黏稠分泌物，改善通气功能，促进肺复张。此外，通过对病变肺叶的药物灌洗，既能增加，支气管及肺泡内的药物浓度，又能避免或减轻抗生素对全身不良的反应，有利于局部炎症的吸收[3]。经纤维支气管镜所作痰菌培养结果的特异性高达80%~100%，敏感性达70%~90%，明显高于喉口取痰的准确性[4]，对于指导抗生素药物使用具有积极意义。因此，对于高位颈髓损伤合并呼吸衰竭的患者行床旁纤维支气管镜检查、吸痰、灌洗治疗，并指导抗生素的临床应用，缩短机械通气时间及患者入住ICU时间有较明显的治疗效果，安全可行。
参考文献
[1]张杰，翁新值.纤维支气管镜在机械通气患者中的应用[J].内科危重症杂志，1997,3(3):99.
[2]俞森洋，张进川。当代呼吸治疗学[M].北京：北京医科大学、北京协和医科大学联合出版社，1994:285-331.
[3]祝立勇.经纤维支气管镜行床旁支气管肺泡灌洗疗效观察[J].现代医药卫生，2006,22(8)：1162拟1163.
[4]张杰，张洪玉，翁新植.肺部感染的病原菌学诊断方法[J].中国内镜杂志，1998,4(6):60拟63.
作者简介:徐万忠(1977-)，男，宁夏籍，，学士学位，主治医师，从事重症医学专业。, http://www.100md.com(徐万忠 王晓麒)
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