脑卒中后抑郁的干预
【摘要】脑卒中后患者抑郁症发病率较高，它不仅导致患者躯体症状的加重，同时还增加了患者及家庭的精神负担，使其生活质量下降，各种医疗费用增加。本文从抑郁症在脑卒中患者中的流行病学、发病机制及治疗方法等方面进行了综述。
【关键词】脑卒中;抑郁症;康复治疗;心理干预
【中图分类号】R242【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0043-01
我国流行病学调查，脑卒中的年发病率为200/100万，每年死于此病的患者约130万，存活者约75%致残。高发病率、高致残率必然导致患者出现各种情感障碍，包括抑郁、焦虑、淡漠、易怒等，其中以抑郁最为多见，称为卒中后抑郁(post –stroke depression ,PSD)。国外有文献报道其发病率为18-79%，大多数在40-50%。国内报道为31.34—61.74%。它不仅导致患者躯体症状的加重，同时还增加了患者及家庭的精神负担，使其生活质量下降，各种医疗费用增加。为了促进我院脑卒中患者的尽快康复，我们自2007年开始对脑卒中康复患者在常规及康复治疗的基础上，给于适当的心理干预及治疗。下面就卒中后抑郁的发病机制、治疗方法做一简单的阐述。
, 百拇医药
1、发病机制
PSD是脑卒中后常见并发症之一，其发生的机制不明，目前有两种学说：(1)原发性内源性学说，认为脑卒中后破坏了去甲肾上腺素能神经元和5羟色胺能神经元及其通路，引起去甲肾上腺素和5羟色胺之间的平衡失调；(2)反应性机制学说，即卒中后肢体功能的丧失，社会功能减退，角色转变，家庭关系等急性转变超出患者所能应对的范围；患者卒中后对疾病认识不足及对偏瘫后果恐惧导致精神压力过大；怕拖累家人、经济承受力的担忧等，多种家庭、社会、生理因素共同导致病后生理、心理平衡失调，而产生悲观孤独情绪，不愿意与人交流导致抑郁。
2、治疗方法：
2、1心理治疗：
按病情的需要接受一项或多项神经内科常规治疗及康复治疗，同时给于心理干预及治疗。康复治疗由专门的康复医生执行。心理治理由心理治疗师及管床医师、护士配合完成。具体操作如下：住院期间充分尊重患者，对其的痛苦，寄予高度同情和理解，了解患者的心理反应，善于倾听，及时解释。给于患者安慰及鼓励，帮助患者树立起康复的信心。每天心理治疗师与患者沟通1小时，管床医师及护士分别与患者交流每日最少1次。对患者主动的康复行为予以充分的肯定，不断强化其积极的治疗态度和行为，使之主动配合治疗，尽可能的为患者创造良好、轻松的治疗环境。当患者治疗中出现疑问及情绪变化及时给于解答和疏通。和患者亲属、陪人做好沟通，并动员他们多关心、鼓励患者，充分调动患者在康复训练中的主观能动性。在康复训练之余，协助患者做一些游戏活动，使其放松，避免其情绪紧张或低落，并转移其已有的抑郁情绪。这样为患者带来快乐和自我满足，增强其活动能力，提高对家庭社会角色的参与。出院后给于随访，并定期邀请患者及其家人回归医院，与医生和其他住院患者一起交流康复训练效果及训练中产生的问题。通过上诉治疗充分调动患者的康复积极性，使其尽快康复，最大限度的完成患者回归家庭、回归社会的愿望。
, 百拇医药
2、2药物治疗：
PSD患者常会出现情绪低落，少言寡语，烦躁、焦虑不安，失眠(入睡困难、早醒)，食欲减退，兴趣降低，思维及行动迟缓，严重者出现轻身念头，甚至自杀行为。在给与充分心理治疗的基础上，为缓解患者的不适症状，部分患者需要药物治疗。目前我们主要选择较为常用且副作用相对较小的抗抑郁药物为选择性5—羟色胺再摄取抑制剂SS-RIs，主要有五种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。SSRIs通过选择性抑制5-HT的再摄取、提高突触间隙内5-HT含量,发挥抗抑郁作用。因其对胆碱能或组胺类受体无亲和力,因此耐受性较好,没有心血管和抗胆碱能等方面的副作用。可根据患者病情选一种。氟西汀对急性期PSD有良好的疗效和耐受性。帕罗西汀也是一安全、有效的治疗PSD的药物。西酞普兰在SSRIs中对5-HT选择性最强,对肾上腺素能、胆碱能、组胺能和γ-氨基丁酸等多种受体作用最小,对P450酶系抑制作用小,因此对老年人安全性和耐受性也较好。大约80%的PSD患者存在睡眠障碍，在SS-RIs抗抑郁治疗的同时，可给于苯二氮卓类药物或唑吡坦、佐匹克隆口服，短期内改善患者睡眠障碍。随着抑郁状态的改善患者的不适症状会逐渐缓解。
, 百拇医药
3、小结
综上所述，PSD与脑卒中的严重程度有明显的相关性，患者的神经功能缺失越重，ADL越差，越易导致PSD。而随着ADL的恢复，患者的抑郁程度亦会明显改善。大脑是有可塑性的，早期康复治疗，因能有效抑制异常运动模式的产生，诱发正常运动模式，促使大脑的神经功能重组向符合生理要求的正确方向上发展。康复训练是有计划、有目的、循序渐进的过程。在其间患者通过与治疗组的医务人员的不断交流，心理医师耐心的心理疏导，向患者传达积极的心理支持；通过建立良好的康复氛围，安排偏瘫患者的集体治疗，促进患者与患者间的交流及加强患者与家属间的沟通，使其心情放松、愉快，不断树立自信心，从而打消患者不良的心理防御体制，消除卒中后不良行为与处理方式，使患者能正确认识卒中事件本身，正确接纳自己与自己的疾病，能积极主动地参与治疗，从而解除抑郁。总之，早期神经康复能从内因与外因两个方面改善患者的抑郁心理，促进PSD的恢复，而PSD的恢复，反过来又可加速康复的进程发展，最终改善患者肢体功能，减低致残率，改善预后。PSD是影响患者功能恢复和卒中复发的独立危险因素，对PSD进行早期诊断及治疗是非常必要的。, 百拇医药(王燕玲 张凤江)
【关键词】脑卒中;抑郁症;康复治疗;心理干预
【中图分类号】R242【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0043-01
我国流行病学调查，脑卒中的年发病率为200/100万，每年死于此病的患者约130万，存活者约75%致残。高发病率、高致残率必然导致患者出现各种情感障碍，包括抑郁、焦虑、淡漠、易怒等，其中以抑郁最为多见，称为卒中后抑郁(post –stroke depression ,PSD)。国外有文献报道其发病率为18-79%，大多数在40-50%。国内报道为31.34—61.74%。它不仅导致患者躯体症状的加重，同时还增加了患者及家庭的精神负担，使其生活质量下降，各种医疗费用增加。为了促进我院脑卒中患者的尽快康复，我们自2007年开始对脑卒中康复患者在常规及康复治疗的基础上，给于适当的心理干预及治疗。下面就卒中后抑郁的发病机制、治疗方法做一简单的阐述。
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1、发病机制
PSD是脑卒中后常见并发症之一，其发生的机制不明，目前有两种学说：(1)原发性内源性学说，认为脑卒中后破坏了去甲肾上腺素能神经元和5羟色胺能神经元及其通路，引起去甲肾上腺素和5羟色胺之间的平衡失调；(2)反应性机制学说，即卒中后肢体功能的丧失，社会功能减退，角色转变，家庭关系等急性转变超出患者所能应对的范围；患者卒中后对疾病认识不足及对偏瘫后果恐惧导致精神压力过大；怕拖累家人、经济承受力的担忧等，多种家庭、社会、生理因素共同导致病后生理、心理平衡失调，而产生悲观孤独情绪，不愿意与人交流导致抑郁。
2、治疗方法：
2、1心理治疗：
按病情的需要接受一项或多项神经内科常规治疗及康复治疗，同时给于心理干预及治疗。康复治疗由专门的康复医生执行。心理治理由心理治疗师及管床医师、护士配合完成。具体操作如下：住院期间充分尊重患者，对其的痛苦，寄予高度同情和理解，了解患者的心理反应，善于倾听，及时解释。给于患者安慰及鼓励，帮助患者树立起康复的信心。每天心理治疗师与患者沟通1小时，管床医师及护士分别与患者交流每日最少1次。对患者主动的康复行为予以充分的肯定，不断强化其积极的治疗态度和行为，使之主动配合治疗，尽可能的为患者创造良好、轻松的治疗环境。当患者治疗中出现疑问及情绪变化及时给于解答和疏通。和患者亲属、陪人做好沟通，并动员他们多关心、鼓励患者，充分调动患者在康复训练中的主观能动性。在康复训练之余，协助患者做一些游戏活动，使其放松，避免其情绪紧张或低落，并转移其已有的抑郁情绪。这样为患者带来快乐和自我满足，增强其活动能力，提高对家庭社会角色的参与。出院后给于随访，并定期邀请患者及其家人回归医院，与医生和其他住院患者一起交流康复训练效果及训练中产生的问题。通过上诉治疗充分调动患者的康复积极性，使其尽快康复，最大限度的完成患者回归家庭、回归社会的愿望。
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2、2药物治疗：
PSD患者常会出现情绪低落，少言寡语，烦躁、焦虑不安，失眠(入睡困难、早醒)，食欲减退，兴趣降低，思维及行动迟缓，严重者出现轻身念头，甚至自杀行为。在给与充分心理治疗的基础上，为缓解患者的不适症状，部分患者需要药物治疗。目前我们主要选择较为常用且副作用相对较小的抗抑郁药物为选择性5—羟色胺再摄取抑制剂SS-RIs，主要有五种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。SSRIs通过选择性抑制5-HT的再摄取、提高突触间隙内5-HT含量,发挥抗抑郁作用。因其对胆碱能或组胺类受体无亲和力,因此耐受性较好,没有心血管和抗胆碱能等方面的副作用。可根据患者病情选一种。氟西汀对急性期PSD有良好的疗效和耐受性。帕罗西汀也是一安全、有效的治疗PSD的药物。西酞普兰在SSRIs中对5-HT选择性最强,对肾上腺素能、胆碱能、组胺能和γ-氨基丁酸等多种受体作用最小,对P450酶系抑制作用小,因此对老年人安全性和耐受性也较好。大约80%的PSD患者存在睡眠障碍，在SS-RIs抗抑郁治疗的同时，可给于苯二氮卓类药物或唑吡坦、佐匹克隆口服，短期内改善患者睡眠障碍。随着抑郁状态的改善患者的不适症状会逐渐缓解。
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3、小结
综上所述，PSD与脑卒中的严重程度有明显的相关性，患者的神经功能缺失越重，ADL越差，越易导致PSD。而随着ADL的恢复，患者的抑郁程度亦会明显改善。大脑是有可塑性的，早期康复治疗，因能有效抑制异常运动模式的产生，诱发正常运动模式，促使大脑的神经功能重组向符合生理要求的正确方向上发展。康复训练是有计划、有目的、循序渐进的过程。在其间患者通过与治疗组的医务人员的不断交流，心理医师耐心的心理疏导，向患者传达积极的心理支持；通过建立良好的康复氛围，安排偏瘫患者的集体治疗，促进患者与患者间的交流及加强患者与家属间的沟通，使其心情放松、愉快，不断树立自信心，从而打消患者不良的心理防御体制，消除卒中后不良行为与处理方式，使患者能正确认识卒中事件本身，正确接纳自己与自己的疾病，能积极主动地参与治疗，从而解除抑郁。总之，早期神经康复能从内因与外因两个方面改善患者的抑郁心理，促进PSD的恢复，而PSD的恢复，反过来又可加速康复的进程发展，最终改善患者肢体功能，减低致残率，改善预后。PSD是影响患者功能恢复和卒中复发的独立危险因素，对PSD进行早期诊断及治疗是非常必要的。, 百拇医药(王燕玲 张凤江)