瘢痕子宫中期妊娠不同方式引产方法临床效果探讨
【摘要】 目的 探讨瘢痕子宫患者安全有效的中孕引产方法。方法 瘢痕子宫中孕引产患者68例分三组：第一组30例，米非司酮米索前列醇联合依沙吖啶引产；第二组21例，米非司酮联合米索前列醇引产；第三组17例，依沙吖啶羊膜腔注射引产。比较三种方法的临床效果。结果 第一组与第二组相比：排胎时间短，引产成功率高，胎盘胎膜残留率低，无宫颈裂伤，差异有统计学意义(P<0.05)。第一组与第三组相比：宫缩发功时间提前，排胎时间短，引产成功率高，胎盘胎膜残留率低，无宫颈裂伤，差异有统计学意义(P<0.05)，与第二组相比：宫缩发动时间提前(P<0.05)，余项相比无统计学意义(P<0.05)。结论 第一、二种引产方法优于第三种，此两种方法用于瘢痕子宫中孕引产安全有效，值得临床推广应用。第一种方法更优于第二种。
【关键词】 瘢痕子宫；引产；依沙吖啶；米非司酮；米索前列醇
【中国分类号】 R719【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511(2012)02-0136-01
目前剖宫产率逐渐上升，术后再次妊娠的中期引产率也相应增加，采用有效、安全的方法终止合并瘢痕子宫的中期妊娠，避免子宫破裂、大出血等并发症的发生，是医护人员所面临的重大课题。妊娠中期由于子宫受大量孕激素的作用，处于不敏感状况，引产手术难度大，并发症多，世界卫生组织(WHO)推荐使用米非司酮联合米索前列醇引产，并提出引产后不必常规行清宫术。
近年来笔者对我院瘢痕子宫中孕引产者68例，采用三种不同方法引产，并加以比较，总结经验，现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料 :2008年1月-2010年6月自愿到笔者所在医院要求终止妊娠的瘢痕子宫患者68例。
1.2方法:68例患者随机分为三组：第一组30例，入院日行依沙吖啶100mg羊膜腔注射引产并当日空腹口服米非司酮200mg，第2天晨每2h(根据宫缩情况)阴道放米索前列醇200ug，共600 ug。第二组21例，入院当日空腹口服米非司酮200mg，第2天晨再空腹口服米索前列醇600ug。第三组17例，入院者即行依沙吖啶100mg羊膜腔注射。用药后严密观察宫缩发动和胎儿胎盘排出情况及用药不良反应，排胎后用弯盘和可称重血垫收集阴道出血量，有胎盘胎膜残留者需行清宫术。
2、结果
2.1引产效果： 第一组用药后宫缩发动时间与二、三组比较明显缩短，第一组排胎时间明显比二、三组缩短且胎盘胎膜残留率低。二、三组均有1例引产失败，第一组全部成功，但无统计学意义。阴道出血量各组间比较无统计学意义。第一组与第二组相比：排胎时间短，引产成功率高，胎盘胎膜残留率低，无宫颈裂伤，差异有统计学意义(P<0.05)。第一组与第三组相比：宫缩发动时间提前，排胎时间短，引产成功率高，胎盘胎膜残留率低，无宫颈裂伤，差异有统计学意义(P<0.05)；与第二组相比：宫缩发动时间提前(P<0.05)，余项相比无统计学意义(P<0.05)。
2.2引产不良反应和并发症第三组宫颈裂伤6例，第一组和第二组无宫颈裂伤，X2检验显示差异有统计学意义(P<0.05)。第一组和第二组均2例服米非司酮后出现轻度恶心、呕吐，无需特殊处理。第二组有3例应用米索前列醇后出现发热，体温38.5℃左右；2例出现轻度上消化道症状，对症处理后好转。均无宫缩过强、子宫破裂和大出血发生。
3、讨论
中期妊娠引产无论用那一种方法，都是有效宫缩、宫颈软化、宫口扩张的综合作用结果。临床上常用引产时间，引产后出血量、引产成功率、胎盘残留及清宫率及疼痛程度等来评价引产方法的优劣。依沙吖啶自20世纪60年代后成为中孕引产的主要药物，通过引产子宫收缩，杀死胎儿，胎盘组织变性坏死等机制达到引产效果。中期妊娠宫颈不成熟，致宫缩与宫颈扩张不同步，宫颈扩张的潜伏期延长。子宫下段剖宫产术后的瘢痕组织增加了宫颈的扩张难度，持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈，可致宫缩乏力，产程延长，胎儿及附属物经未充分扩张的宫颈强行排出，可造成子宫下段瘢痕破裂或宫颈撕裂。胎盘胎膜残留率高是依沙吖啶产的主要缺点，导致引产后清宫概率相应增加，清宫术又可增加宫颈瘢痕处破裂出血的危险。研究表明：单纯依沙吖啶引产的宫缩发动时间和排胎时间长，胎盘胎膜残留率达75%，虽无瘢痕子宫破裂，但宫颈裂伤有6例，占25%。
米非司酮为受体水平的抗孕激素药物，在体内与孕酮竞争受干扰孕酮对妊娠的支持，还可作用于子宫内膜受体，引起蜕膜组织变性，发生内源性前列腺素的释放，促进宫颈的软化，诱发并加强宫缩，米非司酮口服吸收效果好，2h在血液中达高峰，特别在镜下可见宫颈组织胶原纤维降解而发生溶解，发生类似足月临产的宫颈扩张时PG作用所见到的宫颈组织学变化。引产发动多在23-38h。同时使蜕膜组织及绒毛组织大片完整排出，减少胎盘膜残留。笔者应用依沙吖啶羊膜腔注射同时口服米非司酮，从而使宫缩与宫颈扩张相互协调，使宫缩发动时间提前，与第二组和第三组相比有统计学意义。排胎时间明显缩短，引产成功率提高，胎盘胎膜残留率降低，无宫颈裂伤，与第三组相比差异明显。可见三者联合应用有协同作用，可防止未成熟宫颈在强烈持久的宫缩作用下，强行排出胎儿及附属物，导致宫颈裂伤和瘢痕破裂的风险。此种引产方法安全有效，是一种比较理想的引产方法。
米索前列醇是合成前列腺素E1衍生物，具有PGE的药理活性。对妊娠各期子宫平滑肌均有收缩作用，其主要通过兴奋子宫肌层，刺激子宫内源性前列腺素持续增长，引起类似正常分娩的高频率、高幅度和有节律的宫缩，使妊娠产物排出，达到引产的目的。对宫颈有软化和扩张的作用。可能由于PG刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶加速分解，或是由于宫颈的弹性蛋白及氨基酸葡萄糖聚合酶的变异，使胶原纤维的排列改变，胶原束间隙扩大，使宫颈松弛而扩张。与米非司酮序贯使用可显著增高或诱发妊娠子宫收缩频率的幅度，同时使宫颈充分软化，排胎时间明显缩短，胎盘胎膜残留率低，软产道裂伤少。本研究证实了此点。米索前列醇主要不良反应为发热和轻微消化道症状，对症处理后可好转。但个体对药物敏感性不同，剂量不易掌握。临床有强直子宫收缩甚至子宫破裂及过敏性休克的报告。
综上所述，米非司酮加米索前列醇本醇联合依沙吖啶和米非司酮联合米索前列醇两种引产方法，均使宫缩与宫颈软化扩张相互协调，明显缩短排胎时间，引产成功率高、副作用小，均为安全有效的瘢痕子宫中孕引产方法。米非司酮加米索前列醇联合依沙吖啶使宫缩发动时间提前，可缩短住院时间，药物不良反应更小，用药方便，更优于米非司酮联合米索前列醇。
参考文献
[1] 赵旭、吕玉人，3种不同终止中孕方法临床研究中国计划生育杂志2008年7月5日(5)
[2] 李虹、聂敦利，米非司酮配伍依沙吖啶用于中期引产临床观察，实用妇产科杂志2005年2月1日(4)(彭国美)
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