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编号:12278897
CTPA联合D-二聚体测定在急性肺栓塞诊断中的价值
http://www.100md.com 2012年6月1日 《医学新知.综合版》 2012年第3期
     【摘要】目的: 本研究旨在探索CTPA联合D-二聚体测定在急性肺栓塞诊断中的价值;方法: 回顾性分析我院2007年6月一2009年6月,共计446例疑诊肺栓塞患者行CT肺动脉造影(CTPA)检查,在发病五天内同时进行了D-二聚体和CTPA检查。D-二聚体测定采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定,界值为500ug/L。临床可能性评估采用肺栓塞症的Wells评分标准。结果446例疑诊患者均行CTPA检查,其中219例同时检测D-二聚体,阳性患者170例,40例确诊PTE,阴性患者49例,均除外PTE, PTE的发生率19.2% (40/219),未行D-二聚体检测患者227例,49例确诊PTE,发生率21.6%(49/227)。结论: D-二聚体结合Wells临床可能性评估标准适合临床筛选疑诊急性肺栓塞症者。不加选择的对疑诊患者行CTPA是不必要的且增加了医疗费用和医疗风险。

    【关键词】 急性肺栓塞(PTE) D-二聚体 CTPA肺动脉造影(PA)

, 百拇医药     【中图分类号】R73.1【文献标识码】A【文章编号】1004-5511(2012)06-0285-01

    急性肺栓塞(PTE)是一种受遗传和环境因素影响的多基因多因素疾病。血栓形成的基础是1856年Virchow提出的血管内凝血三要素:血管内膜损失,血流停止,血液高凝状态。

    1、临床资料

    1.1一般资料:回顾性调查2007.6~2009.6,我院完成CTPA且同时进行或未行D-二聚体测定的病例共计446例。根据wells评分标准[1]初步判定发生PTE的可能性,采用不同的方法进一步确诊。其中219例患者同时进行了CTPA和D-二聚体的检测,227例只进行CTPA检查。前者中位年龄为68岁(IQR53-79 ),后者中位年龄为70岁(IQR56-80 ),P=0.201,无统计学差异。两者性别分配为94:125和105:122(男:女),P=0.528,无显著统计学意义。
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    1.2方法:根据wells临床可能性评估标准,所有疑似PTE患者共446例均行CTPA检查,其中219例同时在特定的时间内进行了D-二聚体测定,D-二聚体测定采用酶联免疫吸附法(ELISA),界值500ug/L,测定时间中位数为1天(四分位间距0-2)。

    1.3统计学处理:数据分析采用SSPS 13.0进行。在测定与未测定D-二聚体者统计学检验水准为0.05。

    2、结果

    行D-二聚体检测患者PTE发生率为19.2%,未行D-二聚体检测患者PTE发生率为21.6%。入选219例病例中,42例行CTPA检查定诊为PTE,其D-二聚体皆增高。177例经CTPA排除PTE,其中49例D-二聚体阴性。D-二聚体阴性的病例经CTPA检查无一例确诊为PTE。D-二聚体的敏感度和特异度分别是100%(95%CI91.6-100 )和27.7%(95%CI21.2-34.9)其阳性和阴性预告值为1.38和0。经三个月的临床随访无漏诊,误诊。鉴于本研究为回顾性研究,结果的判定主要依靠临床,因为病人不能重复CTPA和D-二聚体测定。
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    3、讨论

    PTE起病凶险症状不典型引发了临床上较高的漏诊率以及较低的确诊率,从而导致较高的死亡率[2]。虽然Wells评分标准对PTE进行临床可能性评估在PTE诊断中具有重要价值,但其较强的主观性致使PTE诊断与客观临床概率评估结果不一致。在行D-二聚体测定之前,D-二聚体测定通常与评分体系不相关。我们进行本研究旨在:CTPA在诊断PTE方面虽有重大临床价值,但其放射损伤,造影剂毒副作用等方面尚存在一定的缺憾。D-二聚体测定具有快速便捷,界值在500ug/L结合临床可能性评估临床价值重大[3]亦有研究[4]表明:经临床评估为低可能者发生PTE的几率为4%-15%,如果同时D-二聚体为阴性,则发生几率大约在0.7%-2%。经临床评估为中度可能者实际发生几率为29%-38%,若D-二聚体(-)则实际发生率仅为5%,因此,D-二聚体对于PTE的诊断价值在于阴性对PTE有重要价值,尤其是与临床可能性评估结合起来就更具有意义,临床可能性评估为低或中度可能性PTE疑诊者结合D-二聚体(-)排除PTE的敏感性达92%[5]。
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    D-二聚体测定对筛选临床疑似PTE是一种切实可行的方法,符合经济卫生学效益原则,其阴性预告值是有限的,排除患者有高危因素的突出临床症状与体征,如果D-二聚体检测阴性临床可能性评估量低中度可以基本排除肺栓塞,不需要在做进一步检查。因此,我们建议临床医生在排除PTE而行CTPA检查之前先行D-二聚体测定及临床可能性评估是必要的。

    参考文献

    [1]钟南山,王辰主编,呼吸内科学,北京:人民卫生出版社,2008 258-2590

    [2]陆慰萱,王辰主编,肺循环病学,北京:人民卫生出版社,2007 467-4700

    [3]Eng C W, Wansaicheong G, Goh S K J, Earnest A, Sum C Exclusion of acute pulmonary embolism: computed tomography pulmonary angiogram or D-dimer Singapore Med j 2009; 50(4):403.
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    [4]Roy PM, Colombet I, Durieux P, et al. Systematic review and metaanalysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ 2005;331:259.

    [5]Stein PD,Hull RD,Patel KC,et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004;140:589-602.

    作者简介:刘艳春,内科主治医师。1992年毕业于大连军医学校临床医学专业。毕业后工作于义县人民医院临床内科。1996-1998年于锦州医学院学习临床医学专业,本科毕业,在义县人民医院临床内科工作至今。, http://www.100md.com