血清HBVDNA对核苷(酸)类似物抗病毒治疗停药后复发影响
【摘要】慢性乙型病毒性肝炎是世界性公共卫生问题 ，抗病毒治疗是目前治疗的根本方案，自1998年拉米夫定上市以来，核苷(酸)类似物临床应用已有10多年历史，各国慢性乙型肝炎防治指南也不断更新。很多患者经核苷(酸)类似物治疗达指南建议的治疗终点标准，但停药后复发。影响复发的因素众多，其中停药时血清HBV DNA是重要的指标之一。国内基本采用国产试剂检测，因灵敏度较罗氏试剂差，低病毒载量假阴性率高，即使病毒为阴性，仍有残存病毒的可能，残存病毒是停药后复发的根本原因，病毒载量不同，对复发的影响也不同。
【关键词】慢性乙型肝炎；核苷(酸)类似物；治疗终点；HBV DNA；复发
【中国分类号】R512.62【文献标识码】A【文章编号】1004-5511(2012)06-0307-01
乙型肝炎病毒(HBV)感染是世界性公共卫生问题，持续HBV复制是慢性乙型肝炎(CHB)发展到肝硬化、肝癌的重要因素[1-2] ，因此，CHB的治疗至关重要。目前抗病毒治疗是CHB的根本治疗方法，其中核苷(酸)类似物(NAs)最为方便和最普遍。美国、欧洲、亚太及中国等均制定有CHB防治指南，并对 NAs治疗都有建议的治疗终点。然而临床上发现，患者抗病毒治疗停药后，即使达指南建议的治疗终点停药，仍有较大部分的患者复发。梁延秀[3]等研究发现，经NAs治疗达2008年APASL指南建议的治疗终点标准后停药， 1年内复发率HBeAg阳性和阴性患者分别高达42%和47%。关于HBV DNA的检测，国内医院基本采用国产试剂，检测下限多在500-1000 copies/ml间。由于试剂检测的敏感度不同，即使HBV DNA低于检测下限后，仍可能残存低载量的病毒，停药后，残存病毒持续复制最终导致肝炎复发。
一. HBV DNA检测的进展与局限
HBV DNA即HBV基因组，于1979年由Galibert测定出其序列[4]。外周血HBV DNA是反映病毒复制活动最直接且可靠的指标。HBV DNA的检测主要有直接量化检测核酸技术(核酸分子杂交法)和核算扩增产物的量化检测技术(定量PCR)。后者操作较简便，灵敏度和准确性均较高，广泛用于临床。罗氏公司开发的COBAS Ampliprep & COBAS Taqman 48全自动实时荧光定量PCR系统，被行业誉为“国际分子诊断金标准”检测平台。它具有灵敏度高、线性范围宽、实时监控、重复性好的优点，检测范围下限为6-12 IU/ml。由于其价格贵，我国难以广泛使用。目前有很多CHB患者面临着停药的问题，国内试剂检测下限在500-1000 copies /ml间，由于试剂敏感性较的局限，即使HBV DNA为阴性，病毒可能为0-999copies/ml间，甚至更高。另外，各种NAs抗病毒药物不同、疗程不同，病毒被抑制强度亦不同，HBV DNA同为阴性，病毒载量也不尽相同，复发率不一。
二、NAs抗病毒治疗基线DNA、病毒学应答时间与停药复发的关系
CHB患者抗病毒时机很重要，在免疫耐受期抗病毒易引起耐药，而需要抗病毒却未治疗，则病情会加重。对于用药适应症基线 HBV DNA指标，HBeAg阳性患者，AASLD、APASL、EASL和2010年中国指南分别为>20,000 IU/ml，>20,000 IU/ml，>2,000 IU/ml和>20,000IU/ml；HBeAg阴性者均为>2,000IU/ml。有关研究 [5]提示，治疗前高HBV DNA载量是决定早期生化学反弹的唯一因素。Yeh CT等研究报道治疗前HBV DNA水平是复发时间唯一预测因素，治疗前HBV DNA >106 copies/ml和≤106 copies/ml，停药后累计复发率有显著性差异。Kim MC等研究210例LAM耐药患者换用阿德福韦(ADV)治疗>36个月结果显示，HBV DNA水平在治疗12个月时对治疗3年后病毒学突破具有很大的预测价值，在12个月时HBV DNA<200IU/ml是治疗3年最好的cut-off值，其灵敏度和阴性预测值分别为88.5%和94.3%。病毒学应答时间晚提示不能有效快速的清除病毒，再由于受HBV DNA检测灵敏度的影响，即使病毒低于检测下限也不能除外病毒的残存，停药后易复发。
四.核苷(酸)类似物抗病毒治疗停药时HBV DNA和复发的关系
现行各国指南针对NAs治疗建议的治疗终点则不尽相同。2009年欧肝指南建议HBV DNA检测下限为10-15IU/ml，余各指南未明确规定用何种试剂及检测下限的标准。按国产试剂检测HBV DNA达终点标准，但敏感试剂检测可能还有低载量病毒，停药后复发的风增大。HBeAg阴性患者服LAM治疗7-12个月，停药时HBV DNA有43.8%患者不可测，随访24 +/- 3.5个月，有56.3%患者在停药后12个月内发生生化学反弹。Liu CJ等一项前瞻性研究，12个HBeAg阴性和14个HBeAg阳性的CHB患者接受LAM治疗至少9个月，停药随访12个月，6例(50%)HBeAg阴性停药12个月内复发。Song BC等报导，30例HBeAg阳性患者服用LAM至HBeAg转阴，HBV DNA连续2次阴性(隔3个月)则停药， 1、2、5年累计复发率分别为44%、55.8%和59.8%，。Fung J等对LAM治疗CHB患者HBeAg血清学转换后停药和持续治疗的比较研究，22例停药时HBV DNA并未全部转阴，其复发率高达82%。Yeh CT等报导，LAM治疗HBeAg阳性CHB患者当达到HBeAg血清学转换和HBV DNA持续抑制，HBV DNA不可测2次且每次相隔6个月停药，其后随访平均时间15个月，发现27%的患者复发。Shauval D等研究指出，治疗48周时达到病毒学应答、HBV DNA<300拷贝/ml的则停药者，停药1年内有大部分人复发。
Wang L 等研究LAM治疗HBeAg阳性的中国CHB患者，停药时严格遵循HBeAg血清学转换(A组)或消失(B组)且HBV DNA消失(<1000copies/ml)，HBeAg血清学转换或消失≥6个月停药，平均疗程A组24个月，B组36个月，随访24(2-84)个月。A组和B组在12、24、36和48个月时累计复发率分别是23.4%、25.0%、25.0%、29.4%和35.0%、37.7%、41.1%、41.1%。A组疗程≥18个月的效果比疗程短的好。Liu F等对61例HBeAg阴性CHB患者研究显示，LAM治疗疗程至少24个月，HBV DNA在不可测水平且ALT复常维持至少18个月者停药，6、12、24、36、48和60个月的累计复发率分别为26.2%, 43.6%, 49.7%, 52.1%, 56.1% and 56.1%，复发的90%患者发生在停药18个月内。H C Lee等报道，年龄、停药时HBV DNA是复发的独立预测因素。有报道，HBeAg阳性患者均达到或超过AASLD、EASL、APASL、中国指南的治疗终点标准，HBeAg阴性患者达到APASL、中国指南的治疗终点标准，HBV DNA用实时荧光定量PCR法检测(<1000 copies/ml),仍有44.4%的患者复发，其中77.8%的患者在停药后6个月内复发，100%发生在12个月内。
综上所述， HBV DNA是反映HBV复制活跃程度及传染性的最直接的指标。随着检验技术的发展，HBV DNA定量检测越来越精准，对临床诊断和治疗指导越来越强。合理的抗病毒治疗能有效的抑制HBV的复制，减轻对肝细胞的破坏，减缓肝纤维化、肝硬化的进展。抗病毒治疗时基线HBV DNA、病毒学应答时间、停药时HBV DNA载量对于停药后复发均有重要的影响，HBV DNA越精确，对临床抗病毒治疗的指导意义越强。
参考文献
[1]Ganem D,Prince AM.Hepatitis B virus infection—natural history and clinical consequences[J].N Engl J Med,2004,350(11):1118-1129.
[2]World Health Organizaion.Hepatitis B .(Revised August 2008)[EB/QL].[2010-12-9].http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/.
[3]杨绍基编著.传染病学[M].北京：人民卫生出版社.第一版.2005,21-39.
[4]梁延秀,江建宁,苏明华等. 核苷(酸)类似物抗乙型肝炎病毒达到治疗
[5]终点标准停药后复发的相关因素分析[J].中华传染病杂志，2011，29(5)：276-281, 百拇医药(何丽霞)
【关键词】慢性乙型肝炎；核苷(酸)类似物；治疗终点；HBV DNA；复发
【中国分类号】R512.62【文献标识码】A【文章编号】1004-5511(2012)06-0307-01
乙型肝炎病毒(HBV)感染是世界性公共卫生问题，持续HBV复制是慢性乙型肝炎(CHB)发展到肝硬化、肝癌的重要因素[1-2] ，因此，CHB的治疗至关重要。目前抗病毒治疗是CHB的根本治疗方法，其中核苷(酸)类似物(NAs)最为方便和最普遍。美国、欧洲、亚太及中国等均制定有CHB防治指南，并对 NAs治疗都有建议的治疗终点。然而临床上发现，患者抗病毒治疗停药后，即使达指南建议的治疗终点停药，仍有较大部分的患者复发。梁延秀[3]等研究发现，经NAs治疗达2008年APASL指南建议的治疗终点标准后停药， 1年内复发率HBeAg阳性和阴性患者分别高达42%和47%。关于HBV DNA的检测，国内医院基本采用国产试剂，检测下限多在500-1000 copies/ml间。由于试剂检测的敏感度不同，即使HBV DNA低于检测下限后，仍可能残存低载量的病毒，停药后，残存病毒持续复制最终导致肝炎复发。
一. HBV DNA检测的进展与局限
HBV DNA即HBV基因组，于1979年由Galibert测定出其序列[4]。外周血HBV DNA是反映病毒复制活动最直接且可靠的指标。HBV DNA的检测主要有直接量化检测核酸技术(核酸分子杂交法)和核算扩增产物的量化检测技术(定量PCR)。后者操作较简便，灵敏度和准确性均较高，广泛用于临床。罗氏公司开发的COBAS Ampliprep & COBAS Taqman 48全自动实时荧光定量PCR系统，被行业誉为“国际分子诊断金标准”检测平台。它具有灵敏度高、线性范围宽、实时监控、重复性好的优点，检测范围下限为6-12 IU/ml。由于其价格贵，我国难以广泛使用。目前有很多CHB患者面临着停药的问题，国内试剂检测下限在500-1000 copies /ml间，由于试剂敏感性较的局限，即使HBV DNA为阴性，病毒可能为0-999copies/ml间，甚至更高。另外，各种NAs抗病毒药物不同、疗程不同，病毒被抑制强度亦不同，HBV DNA同为阴性，病毒载量也不尽相同，复发率不一。
二、NAs抗病毒治疗基线DNA、病毒学应答时间与停药复发的关系
CHB患者抗病毒时机很重要，在免疫耐受期抗病毒易引起耐药，而需要抗病毒却未治疗，则病情会加重。对于用药适应症基线 HBV DNA指标，HBeAg阳性患者，AASLD、APASL、EASL和2010年中国指南分别为>20,000 IU/ml，>20,000 IU/ml，>2,000 IU/ml和>20,000IU/ml；HBeAg阴性者均为>2,000IU/ml。有关研究 [5]提示，治疗前高HBV DNA载量是决定早期生化学反弹的唯一因素。Yeh CT等研究报道治疗前HBV DNA水平是复发时间唯一预测因素，治疗前HBV DNA >106 copies/ml和≤106 copies/ml，停药后累计复发率有显著性差异。Kim MC等研究210例LAM耐药患者换用阿德福韦(ADV)治疗>36个月结果显示，HBV DNA水平在治疗12个月时对治疗3年后病毒学突破具有很大的预测价值，在12个月时HBV DNA<200IU/ml是治疗3年最好的cut-off值，其灵敏度和阴性预测值分别为88.5%和94.3%。病毒学应答时间晚提示不能有效快速的清除病毒，再由于受HBV DNA检测灵敏度的影响，即使病毒低于检测下限也不能除外病毒的残存，停药后易复发。
四.核苷(酸)类似物抗病毒治疗停药时HBV DNA和复发的关系
现行各国指南针对NAs治疗建议的治疗终点则不尽相同。2009年欧肝指南建议HBV DNA检测下限为10-15IU/ml，余各指南未明确规定用何种试剂及检测下限的标准。按国产试剂检测HBV DNA达终点标准，但敏感试剂检测可能还有低载量病毒，停药后复发的风增大。HBeAg阴性患者服LAM治疗7-12个月，停药时HBV DNA有43.8%患者不可测，随访24 +/- 3.5个月，有56.3%患者在停药后12个月内发生生化学反弹。Liu CJ等一项前瞻性研究，12个HBeAg阴性和14个HBeAg阳性的CHB患者接受LAM治疗至少9个月，停药随访12个月，6例(50%)HBeAg阴性停药12个月内复发。Song BC等报导，30例HBeAg阳性患者服用LAM至HBeAg转阴，HBV DNA连续2次阴性(隔3个月)则停药， 1、2、5年累计复发率分别为44%、55.8%和59.8%，。Fung J等对LAM治疗CHB患者HBeAg血清学转换后停药和持续治疗的比较研究，22例停药时HBV DNA并未全部转阴，其复发率高达82%。Yeh CT等报导，LAM治疗HBeAg阳性CHB患者当达到HBeAg血清学转换和HBV DNA持续抑制，HBV DNA不可测2次且每次相隔6个月停药，其后随访平均时间15个月，发现27%的患者复发。Shauval D等研究指出，治疗48周时达到病毒学应答、HBV DNA<300拷贝/ml的则停药者，停药1年内有大部分人复发。
Wang L 等研究LAM治疗HBeAg阳性的中国CHB患者，停药时严格遵循HBeAg血清学转换(A组)或消失(B组)且HBV DNA消失(<1000copies/ml)，HBeAg血清学转换或消失≥6个月停药，平均疗程A组24个月，B组36个月，随访24(2-84)个月。A组和B组在12、24、36和48个月时累计复发率分别是23.4%、25.0%、25.0%、29.4%和35.0%、37.7%、41.1%、41.1%。A组疗程≥18个月的效果比疗程短的好。Liu F等对61例HBeAg阴性CHB患者研究显示，LAM治疗疗程至少24个月，HBV DNA在不可测水平且ALT复常维持至少18个月者停药，6、12、24、36、48和60个月的累计复发率分别为26.2%, 43.6%, 49.7%, 52.1%, 56.1% and 56.1%，复发的90%患者发生在停药18个月内。H C Lee等报道，年龄、停药时HBV DNA是复发的独立预测因素。有报道，HBeAg阳性患者均达到或超过AASLD、EASL、APASL、中国指南的治疗终点标准，HBeAg阴性患者达到APASL、中国指南的治疗终点标准，HBV DNA用实时荧光定量PCR法检测(<1000 copies/ml),仍有44.4%的患者复发，其中77.8%的患者在停药后6个月内复发，100%发生在12个月内。
综上所述， HBV DNA是反映HBV复制活跃程度及传染性的最直接的指标。随着检验技术的发展，HBV DNA定量检测越来越精准，对临床诊断和治疗指导越来越强。合理的抗病毒治疗能有效的抑制HBV的复制，减轻对肝细胞的破坏，减缓肝纤维化、肝硬化的进展。抗病毒治疗时基线HBV DNA、病毒学应答时间、停药时HBV DNA载量对于停药后复发均有重要的影响，HBV DNA越精确，对临床抗病毒治疗的指导意义越强。
参考文献
[1]Ganem D,Prince AM.Hepatitis B virus infection—natural history and clinical consequences[J].N Engl J Med,2004,350(11):1118-1129.
[2]World Health Organizaion.Hepatitis B .(Revised August 2008)[EB/QL].[2010-12-9].http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/.
[3]杨绍基编著.传染病学[M].北京：人民卫生出版社.第一版.2005,21-39.
[4]梁延秀,江建宁,苏明华等. 核苷(酸)类似物抗乙型肝炎病毒达到治疗
[5]终点标准停药后复发的相关因素分析[J].中华传染病杂志，2011，29(5)：276-281, 百拇医药(何丽霞)