张 玮 诸葛宇征

    肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)，又称肝小静脉闭塞病(hepatic veno-occlusive disease，HVOD)，是以肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓，引起肝内淤血、肝功能损伤和急性门静脉高压为特点的一种肝脏血管性疾病[1]。其病因国内外显著不同，国外大多发生在骨髓造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)预处理后，而国内则多因服用含吡咯生物碱(pyrrolidine alkaloid，PA)的植物如土三七而导致该病。病因的不同决定了患病群体的不同，其在临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗方面均不完全相同。尽管欧美近年来在多版肝脏血管病指南中对HSOS的诊治均有描述，但为对国内HSOS的诊治做出更好的指导，结合我国患者特点，中华医学会消化病分会肝胆疾病协作组于2017年颁布了《吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识意见(2017年，南京)》[2]。本文对共识中有关 PAHSOS临床表现、诊断及治疗内容进行解读。

    1 临床表现和实验室、影像学检查

    共识推荐：PA-HSOS的主要临床表现为腹胀、肝区疼痛、腹水、黄疸、肝大。大多数患者在服用含PA植物后1个月内发病出现临床症状。最常见的临床症状为腹胀、肝区疼痛及纳差[3]。腹胀腹痛可能与肝脏体积增大、肝包膜被牵拉有关。黄疸也是PAHSOS常见的临床表现，但大多数PA-HSOS患者总胆红素仅轻度升高，范围多在17.1～85.5μmol/L。显性黄疸占比仅36.52%，这与HSCT-HSOS不同，后者黄疸多为显性黄疸，总胆红素>34.2μmol/L。肝功能ALT、AST等也可有不同程度损伤，凝血功能PT多正常或轻度延长，提示大多数患者肝功能损伤程度较轻。PA-HSOS患者影像学检查出现腹水比例约76%～100%，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)>11 g/L，符合门静脉高压腹水特征。

    共识推荐：对含PA植物服用史不明确的患者，血清PPAs浓度测定对临床怀疑PA-HSOS的患者具有溯源性诊断价值。吡咯蛋白加和物(pyrrole protein adducts，PPAs)是 PA在体内的代谢产物，在 PAHSOS患者的外周血中可被检测到，一项纳入23例PA-HSOS患者及17例其他原因药物性肝损伤患者的研究表明，其诊断的敏感性可达100%，特异性94.1%[4] ......