周仪铖 孙家忠

    糖尿病急性并发症主要包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗高血糖状态、糖尿病乳酸酸中毒、糖尿病低血糖。

    1 糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖状态

    糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高渗高血糖状态(HHS)是糖尿病常见的严重急性并发症。

    糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于胰岛素绝对或相对不足，具有升高血糖作用的激素(特别是胰高血糖素)的升高以及高血糖造成的渗透性利尿引起的严重紊乱代谢综合征，临床主要表现为高血糖、高血酮、代谢性酸中毒。15家三甲医院有关DKA现状研究提示，其常见发病诱因为感染(40.1%)、停用降糖药物(16.8%)、原因不明(36.9%)[1]。酮症酸中毒最初表现为烦渴多饮、多尿和乏力，即本身症状加重。另外，消化道症状也很常见，例如：恶心、呕吐、弥漫性腹痛等，严重者可表现为神志改变，甚至休克。体格检查时，典型体征为呼气中有烂苹果味(丙酮气味)，其他体征有皮肤弹性差、库什莫尔呼吸、心率快、血压低，辅助检查出现血糖(一般在16.7～33.3 mmol/L)、血酮体升高，尿糖、尿酮体阳性或强阳性，血气分析为阴离子间隙增大的代谢性酸中毒。

    高渗高血糖状态(HHS)特点是脱水和高血糖，其发病机制与DKA相似，但略有不同。HHS患者体内还保留一定的胰岛素水平，故机体不会以产生酮体的方式代谢游离脂肪酸。虽然患者体内保留有一定的胰岛素，但胰岛素仍处于相对不足的水平，如果同时存在升糖激素的分泌增多，可使血糖水平显著升高，血浆渗透压增高，从而发生渗透性利尿。机体在没有足够水分摄入的情况下出现脱水，因血容量不足而导致肾前性肾功能不全，从而导致尿糖排除减少，进一步升高血糖水平，加重高渗性脱水，导致意识改变[2]。相较DKA起病急骤，表现为24 h之内发病，HHS发病一般在几天到几周之间。常见诱因为感染，其他诱因包括胰岛素治疗不足或中断、胰腺炎、心肌梗死、脑血管意外和药物[3]。原有糖尿病症状加重的临床表现与DKA类似，神经系统症状在HHS患者中更常见，定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、局灶性神经学征象(偏盲和偏瘫)和癫痫发作发作(局灶性或全身性)也可能是HHS的特征。实验室检查通常表现为血糖水平 >33.3 mmol/L，血浆渗透压 >320 mOsm/kg，伴脱水表现，无酮症酸中毒(动脉 pH≥7.30，血清≥18 mmol/L)，尿糖呈强阳性，而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性，阴离子间隙<12 mmol/L。

    糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖状态的治疗原则为：尽快补液及纠正血容量、纠正失水状态、降低血糖 ......