钟 巧，邵阿康，陈 敏

    武汉大学中南医院消化内科(武汉 430071)

    克罗恩病(Crohn's disease，CD)是一种慢性复发性炎性肉芽肿性疾病，好发于末端回肠和回盲部，但从口腔到肛门的各消化道都可受累，病变呈节段性、跳跃性分布。尽管近年来不断有新的生物制剂问世，CD的治疗效果仍不理想。大约30%的CD患者对各种治疗药物原发性失应答，约50%的患者会对治疗药物继发性失应答[1]。对于难治性CD国际上尚未统一定义，如何治疗难治性CD是消化科医师面临的一个巨大挑战。本文结合最新研究进展就难治性CD药物治疗策略与方法进行介绍。

    1 难治性克罗恩病的评估

    难治性CD的评估需要明确三个问题：第一，是否采用了客观指标来评价CD的疗效，部分CD患者即使疾病处于缓解期，也可出现腹痛、腹泻等功能性肠病的症状，若根据症状判定疾病处于活动期，则会得出错误结论，因此需根据红细胞沉降率、C反应蛋白、粪便钙卫蛋白以及内镜和影像表现等客观指标评估CD的活动度；第二，是否因为合并感染而影响药物疗效，其中包括细菌(艰难梭状芽孢杆菌、沙门氏菌、耶尔森菌、弯曲杆菌)、病毒(巨细胞病毒、EB病毒)、原虫(贾第鞭毛虫、隐孢子虫、阿米巴)或者结核分枝杆菌等各种微生物感染，需要相关检查排除因这些微生物感染而导致的药物失效情况；第三，患者依从性问题，CD患者服药依从性差的问题并不罕见[2]，部分患者因未按照医嘱要求规律用药而导致疗效不佳，当药物效果不佳时，需确认患者用药时间和剂量是否正确。

    2 难治性克罗恩病的治疗策略

    2.1 原有单药的剂量强化

    现普遍认为，生物制剂疗效与其浓度呈正相关，当生物制剂疗效欠佳时，需进行被动的治疗药物监测。若血药浓度低，需根据检测结果对现有治疗药物进行优化，包括增加药物剂量、缩短给药间隔或者联合治疗等。若药物使用剂量已达生物制剂说明书规定的最大剂量，但患者仍只有部分应答时，可考虑超剂量用药。

    乌司奴单抗(ustekinumab，UST)是以IL-12/IL-23共同亚基p40为靶点的全人源化单克隆抗体。其治疗CD的标准给药方法为静脉诱导一次后，继续每8周或每12周皮下注射维持治疗 ......