陈惠荷 史雪红

    (江门市人民医院 广东江门 529000)

    自发性蛛网膜下腔出血是指非外伤性原因致脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。其发病常见于颅内动脉瘤破裂后血液注入蛛网膜下腔[1]。蛛网膜下腔出血为急危重脑血管病，具有死亡率高、致残率高等特征。临床医师在病案的书写习惯通常为蛛网膜下腔出血，疾病分类编码为I60.9，I60.9 为蛛网膜下腔残余类目，即不能分类于其他亚目的才分类到此。随着DRGs 的付费制度，临床医生也在改变书写习惯，以选择国家临床版2.0 编码库的分类名称，但往往也会选错，编码员必须要根据病案、手术记录、DSA、头颈CTA 和头部MRI 的结果进行准确分类。编码员应加强责任心，提高临床知识水平，多与临床医师沟通，减少错误的发生[3]。

    1 资料与方法

    1.1 资料来源

    在某院病案信息系统中进行检索，检索科室为神经内科，检索时间为2019 年7 月1 日至2021 年6 月30 日。主要诊断为自发性蛛网膜下腔出血I60的病例共65 份，导出Excel 表格，对疾病编码进行回顾性分析。

    1.2 方法

    对导出的每一份病历，仔细阅读病案首页、出入院记录、病程记录、手术记录、造影报告、头颈CTA、头部MRI 等资料，以疾病分类ICD-10 为标准，对自发性蛛网膜下腔出血的65 份病案进行编码分析，其错误编码主要存在两种原因，其一是责任血管错误4 例，其二是责任血管和病因错误3 例，编码错误率为10.7%。通过错误编码的案例分析，提出对自发性蛛网膜下腔出血的正确编码方法。

    2 结果

    2.1 基本情况

    2019 年7 月至2021 年6 月65 份病例中编码错误共7 份 ......