膝关节骨性关节炎临床症状与MR影像表现的相关性研究(2)
1.4 统计学方法：我们用优势比(ORs) 和99%置信区间(CIs)来表示存在和不存在各种的骨性关节炎异常与疼痛和四肢关节晨僵两者之间的关联强度，显著性概率P值小于或等于0.01表示有有统计学意义。
2 结果
我们发现中央性骨赘与疼痛(OR，2.27；99% CI：1.05，487；P=0.005)，骨髓水肿与疼痛(OR，2.24；99% CI：1.03，504；P=0.005)，中、大量的关节渗液与疼痛(OR，9.88；99% CI：1.38，135；P=0.006)之间有显著联系。还发现中、大量的关节渗液和关节晨僵(OR，4.65；99% CI； 1.16，28.2；P=0.01)之间有显著联系。
研究中没有发现中央性骨赘与关节晨僵(OR，2.06；99% CI：0.87，6.13；P=0.19)，骨髓水肿与关节晨僵(OR，1.31；99% CI：0.47，3.55；P=0.52)、半月板的损伤与疼痛(OR，1.44；99% CI：0.73，3.13；P=0.46)和关节晨僵(OR，0.95；99% CI：0.46，2.04；P=0.86)，腘窝囊肿和疼痛(OR，1.91；99% CI：0.56，5.40；P=017)与关节晨僵(OR，1.77；99% CI：0.65，5.53；P=0.13)，软骨下囊和疼痛(OR，1.72；99% CI：0.86, 4.02；P=0.07)与关节晨僵(OR，1.31；99% CI：0.61，2.49；P=0.13)，软骨的缺损和疼痛(OR，1.86；99% CI：0.51, 7.11；P=0.21)或关节晨僵(OR，204；99% CI：0.56，7.33；P=0.15)之间没有显著联系。
, http://www.100md.com
3 讨论
通过总结性分析不同程度和类型的膝关节结构异常，我们发现在MR图象中的异常和膝关节疼痛和关节晨僵之间的联系不尽相同。
膝关节的股骨髁、胫骨髁及髌骨的表面均有一层关节软骨覆盖，几乎所有的膝关节损伤都会造成不同程度的关节软骨损害，其中软骨裂伤最常见。CE序列对显示关节软骨的正常和退变非常有价值,可清楚显示正常关节软骨的高、低、高信号结构[5]。MR能反映中期的纤维样变，即软骨切线带消失，过渡带变为较低信号，而软骨厚度基本没有发生改变[6]。关节软骨的退变和损伤在关节的承重面表现较明显，可见软骨内出现异常低信号影，关节面变薄或厚薄不均，软骨正常的层次结构模糊或消失。我们的研究没有发现软骨缺损的数量和程度与临床症状的联系，因为透明软骨缺乏疼痛纤维，因此软骨的损伤不能直接引起疼痛[7]，只有在软骨损伤达软骨下骨时才可能出现。Sanchis-Alfonso等[8]发现，在患者的髌骨外侧支持带中，由于神经生长因子的大量分泌，导致痛觉感受神经增生和P物质释放，推测创伤导致的外侧支持带内末端神经纤维的病变，才可能是产生疼痛的原因。
, 百拇医药
骨髓水肿是在T2加权梯度回波图像上为边界不清的强烈的增强信号区域，发生在远离关节面的软骨下松质骨或在肌肉牵拉水肿区域。选择CE STIR 序列可非常清晰显示骨髓的水肿、出血等。骨髓水肿是另一个诊断OA的重要征象,直径小于1cm为轻度，1～2cm为中度，2cm以上为重度[9]。膝关节部位的骨髓腔信号对比主要由脂肪的短T1和中长T2弛豫时间决定，骨损伤造成骨髓的水肿、充血改变，具有明显的长T1、长T2信号，常规的SE序列T1WI、T2WI扫描均可良好地显示骨损伤，能明确显示病变情况。大部分骨挫伤发生于胫骨平台后缘，常合并其他结构损伤，骨挫伤也是引起膝关节疼痛的来源之一。在我们的研究中发现骨髓水肿和膝关节疼痛有联系，但和关节晨僵的存在、程度和出现频率之间的无明显关系，这些发现得到Felson et al的研究的支持。Felson et al报道的401例骨性关节炎，其中351个有膝关节疼痛的病人中78%的存在骨髓水肿，50个没有膝关节疼痛的病人中仅30%的存在骨髓水肿。研究认为骨髓水肿代表受累骨髓中细胞外液的聚积，并能导致骨内压力的增加，骨内压的增加则能刺激痛觉感受器使疼痛加重，而降低骨内压则能减轻患者的疼痛[10]。
, http://www.100md.com
关节软骨破坏区的周围出现骨赘增生，是由于软骨边缘软骨膜过度增殖而产生新的软骨，形成软骨性骨赘，并进而骨化形成骨赘。这种修复现象可以增加关节负重面积，降低单位面积的承受压力。骨赘是在横断面、矢状面和冠状面都可以见到的局限的赘疣，它一般出现在特定的部位如骨骼边缘、髁间或中央。中央的骨赘起源于软骨下的骨板并被其包绕，却不被关节软骨掩盖。骨赘和疼痛之间的联系仅发生在骨赘位于髌股间隔的时候。有人认为膝关节疼痛和骨赘位于髌骨下极或骨赘位于胫骨内侧坪有关。在我们的研究中几乎所有的中央性骨赘都和全层的软骨缺损有联系，这和Link et al的观点相同。虽然关节软骨没有神经支配，其不可能引起症状，但关节软骨下的骨板却对压力高度敏感，可以引起疼痛。Schneide等认为位于髌骨下极的静脉回流狭窄或闭塞，导致髌骨骨内高压，从而引起疼痛。
膝关节渗液可在冠状位、失状位和横轴位T2加权像上见到。MR图象上不能显示少量的生理性的关节液，病理性关节积液在MR上表现为关节囊扩大,其内为液体信号。在SE序列T2WI像上关节液的增多常影响对关节软骨的厚度、边缘的观察,我们改用GE序列,可以很好地显示关节软骨的病变情况。MR 不仅显示了关节积液的量,还显示了积液分布的范围,以髌上囊、髌股关节积液量较多。我们发现在MR图象上中等或大量关节渗液和膝关节疼痛或关节晨僵之间的联系。Hill et al发现与那些没有骨性关节炎的膝关节相比中等或大量关节渗液更常见与有膝关节疼痛的病人。Link et al报道没有显著的联系在关节渗液和临床症状之间的关系，可是他们发现一个趋向有关节渗液的病人疼痛程度更高一些。我们认为滑膜主要分布关节周围，于关节腔相通，分泌润滑液润滑关节，受神经支配的肌肉骨骼软组织内环境平衡的破坏，如髌旁滑液囊内层和髌后脂肪垫的炎症，这些结构紧邻髌股关节并有大量神经分布，都可传导伤害性疼痛，从而使病人主观感到膝前疼痛。严格地讲只要关节内有渗出积液，就证明滑膜炎症存在，其主要表现关节充血肿胀、疼痛、活动困难、功能受限。
半月板损伤在SE序列T1WI或CE序列均很清楚显示，SE T2WI因为关节软骨信号也降低与低信号的半月板之间反差变小影响诊断。半月板的退变与损伤按照高元桂[11]提出的MR诊断标准，退变表现为半月板内点状、球形、线样高信号影位于半月板中央(Ⅰ级)或与半月板关节囊缘相连(Ⅱ级)，撕裂表现为线样高信号影与上或下关节面相连(Ⅲ级)。我们没有发现骨性关节炎的病人的半月板损伤与临床症状之间的联系，这个发现支持其他学者的报道：有没有半月板损伤和疼痛与残疾程度没有显著不同。半月板属纤维软骨，其本身无血液供应，其营养主要来自关节滑液，只有与关节囊相连的边级部分从滑膜得到一些血液供应。因此除边缘部分损伤后可以自行修复外，半月板破裂后不能自行修复，半月板切除后，可由滑膜再生一个纤维软骨性的又薄又窄的半月板。, 百拇医药(史天亮 刘勇山)
2 结果
我们发现中央性骨赘与疼痛(OR，2.27；99% CI：1.05，487；P=0.005)，骨髓水肿与疼痛(OR，2.24；99% CI：1.03，504；P=0.005)，中、大量的关节渗液与疼痛(OR，9.88；99% CI：1.38，135；P=0.006)之间有显著联系。还发现中、大量的关节渗液和关节晨僵(OR，4.65；99% CI； 1.16，28.2；P=0.01)之间有显著联系。
研究中没有发现中央性骨赘与关节晨僵(OR，2.06；99% CI：0.87，6.13；P=0.19)，骨髓水肿与关节晨僵(OR，1.31；99% CI：0.47，3.55；P=0.52)、半月板的损伤与疼痛(OR，1.44；99% CI：0.73，3.13；P=0.46)和关节晨僵(OR，0.95；99% CI：0.46，2.04；P=0.86)，腘窝囊肿和疼痛(OR，1.91；99% CI：0.56，5.40；P=017)与关节晨僵(OR，1.77；99% CI：0.65，5.53；P=0.13)，软骨下囊和疼痛(OR，1.72；99% CI：0.86, 4.02；P=0.07)与关节晨僵(OR，1.31；99% CI：0.61，2.49；P=0.13)，软骨的缺损和疼痛(OR，1.86；99% CI：0.51, 7.11；P=0.21)或关节晨僵(OR，204；99% CI：0.56，7.33；P=0.15)之间没有显著联系。
, http://www.100md.com
3 讨论
通过总结性分析不同程度和类型的膝关节结构异常，我们发现在MR图象中的异常和膝关节疼痛和关节晨僵之间的联系不尽相同。
膝关节的股骨髁、胫骨髁及髌骨的表面均有一层关节软骨覆盖，几乎所有的膝关节损伤都会造成不同程度的关节软骨损害，其中软骨裂伤最常见。CE序列对显示关节软骨的正常和退变非常有价值,可清楚显示正常关节软骨的高、低、高信号结构[5]。MR能反映中期的纤维样变，即软骨切线带消失，过渡带变为较低信号，而软骨厚度基本没有发生改变[6]。关节软骨的退变和损伤在关节的承重面表现较明显，可见软骨内出现异常低信号影，关节面变薄或厚薄不均，软骨正常的层次结构模糊或消失。我们的研究没有发现软骨缺损的数量和程度与临床症状的联系，因为透明软骨缺乏疼痛纤维，因此软骨的损伤不能直接引起疼痛[7]，只有在软骨损伤达软骨下骨时才可能出现。Sanchis-Alfonso等[8]发现，在患者的髌骨外侧支持带中，由于神经生长因子的大量分泌，导致痛觉感受神经增生和P物质释放，推测创伤导致的外侧支持带内末端神经纤维的病变，才可能是产生疼痛的原因。
, 百拇医药
骨髓水肿是在T2加权梯度回波图像上为边界不清的强烈的增强信号区域，发生在远离关节面的软骨下松质骨或在肌肉牵拉水肿区域。选择CE STIR 序列可非常清晰显示骨髓的水肿、出血等。骨髓水肿是另一个诊断OA的重要征象,直径小于1cm为轻度，1～2cm为中度，2cm以上为重度[9]。膝关节部位的骨髓腔信号对比主要由脂肪的短T1和中长T2弛豫时间决定，骨损伤造成骨髓的水肿、充血改变，具有明显的长T1、长T2信号，常规的SE序列T1WI、T2WI扫描均可良好地显示骨损伤，能明确显示病变情况。大部分骨挫伤发生于胫骨平台后缘，常合并其他结构损伤，骨挫伤也是引起膝关节疼痛的来源之一。在我们的研究中发现骨髓水肿和膝关节疼痛有联系，但和关节晨僵的存在、程度和出现频率之间的无明显关系，这些发现得到Felson et al的研究的支持。Felson et al报道的401例骨性关节炎，其中351个有膝关节疼痛的病人中78%的存在骨髓水肿，50个没有膝关节疼痛的病人中仅30%的存在骨髓水肿。研究认为骨髓水肿代表受累骨髓中细胞外液的聚积，并能导致骨内压力的增加，骨内压的增加则能刺激痛觉感受器使疼痛加重，而降低骨内压则能减轻患者的疼痛[10]。
, http://www.100md.com
关节软骨破坏区的周围出现骨赘增生，是由于软骨边缘软骨膜过度增殖而产生新的软骨，形成软骨性骨赘，并进而骨化形成骨赘。这种修复现象可以增加关节负重面积，降低单位面积的承受压力。骨赘是在横断面、矢状面和冠状面都可以见到的局限的赘疣，它一般出现在特定的部位如骨骼边缘、髁间或中央。中央的骨赘起源于软骨下的骨板并被其包绕，却不被关节软骨掩盖。骨赘和疼痛之间的联系仅发生在骨赘位于髌股间隔的时候。有人认为膝关节疼痛和骨赘位于髌骨下极或骨赘位于胫骨内侧坪有关。在我们的研究中几乎所有的中央性骨赘都和全层的软骨缺损有联系，这和Link et al的观点相同。虽然关节软骨没有神经支配，其不可能引起症状，但关节软骨下的骨板却对压力高度敏感，可以引起疼痛。Schneide等认为位于髌骨下极的静脉回流狭窄或闭塞，导致髌骨骨内高压，从而引起疼痛。
膝关节渗液可在冠状位、失状位和横轴位T2加权像上见到。MR图象上不能显示少量的生理性的关节液，病理性关节积液在MR上表现为关节囊扩大,其内为液体信号。在SE序列T2WI像上关节液的增多常影响对关节软骨的厚度、边缘的观察,我们改用GE序列,可以很好地显示关节软骨的病变情况。MR 不仅显示了关节积液的量,还显示了积液分布的范围,以髌上囊、髌股关节积液量较多。我们发现在MR图象上中等或大量关节渗液和膝关节疼痛或关节晨僵之间的联系。Hill et al发现与那些没有骨性关节炎的膝关节相比中等或大量关节渗液更常见与有膝关节疼痛的病人。Link et al报道没有显著的联系在关节渗液和临床症状之间的关系，可是他们发现一个趋向有关节渗液的病人疼痛程度更高一些。我们认为滑膜主要分布关节周围，于关节腔相通，分泌润滑液润滑关节，受神经支配的肌肉骨骼软组织内环境平衡的破坏，如髌旁滑液囊内层和髌后脂肪垫的炎症，这些结构紧邻髌股关节并有大量神经分布，都可传导伤害性疼痛，从而使病人主观感到膝前疼痛。严格地讲只要关节内有渗出积液，就证明滑膜炎症存在，其主要表现关节充血肿胀、疼痛、活动困难、功能受限。
半月板损伤在SE序列T1WI或CE序列均很清楚显示，SE T2WI因为关节软骨信号也降低与低信号的半月板之间反差变小影响诊断。半月板的退变与损伤按照高元桂[11]提出的MR诊断标准，退变表现为半月板内点状、球形、线样高信号影位于半月板中央(Ⅰ级)或与半月板关节囊缘相连(Ⅱ级)，撕裂表现为线样高信号影与上或下关节面相连(Ⅲ级)。我们没有发现骨性关节炎的病人的半月板损伤与临床症状之间的联系，这个发现支持其他学者的报道：有没有半月板损伤和疼痛与残疾程度没有显著不同。半月板属纤维软骨，其本身无血液供应，其营养主要来自关节滑液，只有与关节囊相连的边级部分从滑膜得到一些血液供应。因此除边缘部分损伤后可以自行修复外，半月板破裂后不能自行修复，半月板切除后，可由滑膜再生一个纤维软骨性的又薄又窄的半月板。, 百拇医药(史天亮 刘勇山)