非心源性胸痛48例误诊分析
中图分类号：R256.21 文献标示码：B 文章编号：1005-0019(2008)3-0171-02
胸痛是临床常见症状，根据是否由循环系统的器质性疾病引起可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。由于心源性胸痛的发病率较高及其所致的严重后果而广泛引起临床医生的重视，临床工作中由于医生过分重视心源性胸痛，往往忽略其他疾病所致的胸痛＿非心源性胸痛，使患者常难以得到及时恰当的治疗。本文就我院48例非心源性胸痛误诊、漏诊原因作一回顾性分析，旨在临床医生应重视非心源性胸痛，避免误诊、漏诊，减少不必要的医疗浪费。
1 临床资料
48例胸痛患者中，男性32例，女性16例，年龄30～78岁，误诊为冠心病心绞痛45例，心肌炎3例。最后确诊为胆心综合征14例，食管源性胸痛26例，肺炎3例，带状疱疹2例，肋软骨炎3例。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 胆心综合征
胆心综合征是系胆道疾病患者，由于胆道反射和其它因素对心肌代谢的影响，而产生各种心脏临床症状的一组综合征[1]。胆心综合征发病机制，目前有以下几种学说：(1)胆道高压神经反射学说；认为支配心脏的脊神经和支配胆道的脊神经存在着交叉；(2)感染中毒，胰酶毒血症及电解质紊乱学说；(3)胆道＿心脏内分泌学说[2]。本组胆心综合征14例，其中胆石症9例，胆囊炎3例，胆总管蛔虫2例。误诊原因：①年轻及基层医生对胆心综合征缺乏足够的认识和鉴别分析，甚至不了解胆心综合征。②患者入院时多无典型胆系疾病的症状及体征，有冠心病易患因素；③对病情缺乏全面和综合分析，殊不知心电图提示ST＿T改变不是冠心病心绞痛所特有的；④未能及时做腹部B超检查。
2.2 食管源性胸痛
食管源性胸痛是临床最常见的非心源性胸痛的原因，一些流行病学资料表明23-80%的胸痛与食管疾病有关[3]。胃食管反流病是最常见引起胸痛的食管疾病，约占食管源性胸痛的50%以上[3]。胃食管反流病导致胸痛，其机制主要包括两个因素：①反流物主要是胃酸、胃蛋白酶，甚至胆汁酸、胰酶等对食管粘膜肌肉、神经造成损伤；②部分患者食管粘膜对酸的超敏感引起，酸性胃内容物可直接刺激或损伤感觉神经，在食管收缩时激发疼痛感觉[3]。本组食管源性胸痛26例，其中胃食管反流病21例，糜烂性食管炎5例。年龄30～50岁11例，>50岁15例，有高血压病史7例，嗜酒9例，糖尿病4例，所有病例均有胸骨后烧灼样痛或剑突下钝痛，大部分无放射痛，病后曾在基层卫生院及我院门诊随诊治，均考虑为冠心病心绞痛，给予口服消心痛片，速效救心丸及冠心丹参片等药物，疗效不佳，最后11例在门诊做胃镜检查后确诊，15例入院后行心电图、心肌酶及胸片检查均正常，最后行胃镜检查确诊，所有病例均给予改善生活方式，口服质子泵抑制剂，粘膜保护剂及促动力剂等药物后症状好转。误诊原因：①基层及年轻医生对本病认识不足，警惕性不高；②思路狭窄，就诊患者有冠心病易患因素如高龄、高血压、糖尿病等，只考虑危及生命之心内科疾病，忽略了其它系统疾病存在的可能，③未能及时做胃镜检查。
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2.3 带状疱疹
带状疱疹是水痘＿带状疱疹病毒引起的一种累及神经及皮肤的病毒性皮肤病，其在疮疹未出现前或表现为顿挫性时常易出现误诊。本组确诊带状疱疹2例，年龄60～72岁，发病前均无胸闷、胸痛、血压未监测，心电图未检查。均因心前区阵发性、闪电样疼痛伴有胸闷3～4天，常规心电图示ST＿T改变，考虑为冠心病心绞痛，给予扩冠等内科常规治疗3天无明显好转，而后发现左胸出现粟粒大小之水疱，诊断为带状疱疹，给予对症治疗7天，胸闷、胸痛消失，复查心电图正常。误诊原因：①患者处于带状疱疹潜伏期，症状、体征不明显；②患者年龄较大，出现胸闷、胸痛及心电图改变，过多考虑本专业疾病或基层医生对带状疱疹不大熟悉。
2.4 肺炎
3例患者均为男性，年龄36～50岁，均以胸闷、胸痛为首发症状，伴有发热咳嗽、鼻塞，心电图示窦性心动过速，基层卫生院考虑为病毒性心肌炎，给予抗病毒、营养心肌等治疗，病情无好转而转我院就诊，行胸片检查示大叶性肺炎，最后诊断为大叶性肺炎，予抗感染、对症等治疗，病情好转，心电图正常。误诊原因：①思路狭窄、考虑不全，临床经验不足，诊断疾病公式化，上呼吸道症状加上胸闷胸痛等于病毒性心肌炎；②辅助检查考虑不周，若能及时做胸片检查即能及早明确诊断。
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2.5 肋软骨炎
本组病例3例，2例为男性，年龄56～62岁，均以心前区疼痛1～2个月就诊，疼痛呈阵发性、刺痛或钝痛，以咳嗽及打喷嚏时为甚，无明显放射痛，2例有高血压病史，3例均曾在当地卫生院治疗，具体不祥，病情无好转，为明确诊治而来我院就诊，门诊以冠心病心绞痛收入院。入院后行心电图及胸片检查均正常，2例上级医师查房时体检分别发现于左侧胸部第2肋及第4肋软骨肿胀隆起，范围约1.0×1.0cm及1.5×2.0cm，有压痛，考虑为肋软骨炎，给予利多卡因及醋酸曲安缩松局部封闭，口服双氯芬酸钠缓释片等药物治疗，次日胸痛减轻，3天后症状消失。1例给予口服单硝酸异山梨酯片或舌下含服硝酸甘油5天，心前区疼痛反复，后请骨科会诊，发现患者第5肋软骨处有压痛，最后诊断为肋软骨炎，局部用利多卡因及醋酸曲安缩松封闭2次后胸痛消失。误诊原因：①对本病认识不足，不仔细进行体格检查；②患者年龄超过50岁，以心前区疼痛为首发症状，且有高血压病史，内科医生思路狭窄，只考虑本科疾病，忽略了他科疾病存在的可能；③对抗心绞痛治疗无效的病因未作全面分布，笼统地认为无效者即为顽固性心绞痛。
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总之，胸痛为临床常见就诊原因，临床医生对胸痛的诊察思路要宽，不仅要重视心源性胸痛而且不能忽略发病率较高的非心源性胸痛，应重视两者的鉴别诊断，从而尽量减少误诊、漏诊，减轻病人的精神负担和医疗费用，更主要的是避免延期治疗疾病的时间。
参考文献
[1] 冯建章, 主编. 当代心脏病学〔M〕. 广州：广东教育出版社，2000. 1620.
[2] 牛力春. 胆心综合征机制研究进展[J]. 陕西医学杂志，2000，29(5)：285.
[3] 刘玉兰. 消化系统疾病所致胸痛[J]. 中国医刊，2003.38(12)：6., 百拇医药(唐明强)
胸痛是临床常见症状，根据是否由循环系统的器质性疾病引起可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。由于心源性胸痛的发病率较高及其所致的严重后果而广泛引起临床医生的重视，临床工作中由于医生过分重视心源性胸痛，往往忽略其他疾病所致的胸痛＿非心源性胸痛，使患者常难以得到及时恰当的治疗。本文就我院48例非心源性胸痛误诊、漏诊原因作一回顾性分析，旨在临床医生应重视非心源性胸痛，避免误诊、漏诊，减少不必要的医疗浪费。
1 临床资料
48例胸痛患者中，男性32例，女性16例，年龄30～78岁，误诊为冠心病心绞痛45例，心肌炎3例。最后确诊为胆心综合征14例，食管源性胸痛26例，肺炎3例，带状疱疹2例，肋软骨炎3例。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 胆心综合征
胆心综合征是系胆道疾病患者，由于胆道反射和其它因素对心肌代谢的影响，而产生各种心脏临床症状的一组综合征[1]。胆心综合征发病机制，目前有以下几种学说：(1)胆道高压神经反射学说；认为支配心脏的脊神经和支配胆道的脊神经存在着交叉；(2)感染中毒，胰酶毒血症及电解质紊乱学说；(3)胆道＿心脏内分泌学说[2]。本组胆心综合征14例，其中胆石症9例，胆囊炎3例，胆总管蛔虫2例。误诊原因：①年轻及基层医生对胆心综合征缺乏足够的认识和鉴别分析，甚至不了解胆心综合征。②患者入院时多无典型胆系疾病的症状及体征，有冠心病易患因素；③对病情缺乏全面和综合分析，殊不知心电图提示ST＿T改变不是冠心病心绞痛所特有的；④未能及时做腹部B超检查。
2.2 食管源性胸痛
食管源性胸痛是临床最常见的非心源性胸痛的原因，一些流行病学资料表明23-80%的胸痛与食管疾病有关[3]。胃食管反流病是最常见引起胸痛的食管疾病，约占食管源性胸痛的50%以上[3]。胃食管反流病导致胸痛，其机制主要包括两个因素：①反流物主要是胃酸、胃蛋白酶，甚至胆汁酸、胰酶等对食管粘膜肌肉、神经造成损伤；②部分患者食管粘膜对酸的超敏感引起，酸性胃内容物可直接刺激或损伤感觉神经，在食管收缩时激发疼痛感觉[3]。本组食管源性胸痛26例，其中胃食管反流病21例，糜烂性食管炎5例。年龄30～50岁11例，>50岁15例，有高血压病史7例，嗜酒9例，糖尿病4例，所有病例均有胸骨后烧灼样痛或剑突下钝痛，大部分无放射痛，病后曾在基层卫生院及我院门诊随诊治，均考虑为冠心病心绞痛，给予口服消心痛片，速效救心丸及冠心丹参片等药物，疗效不佳，最后11例在门诊做胃镜检查后确诊，15例入院后行心电图、心肌酶及胸片检查均正常，最后行胃镜检查确诊，所有病例均给予改善生活方式，口服质子泵抑制剂，粘膜保护剂及促动力剂等药物后症状好转。误诊原因：①基层及年轻医生对本病认识不足，警惕性不高；②思路狭窄，就诊患者有冠心病易患因素如高龄、高血压、糖尿病等，只考虑危及生命之心内科疾病，忽略了其它系统疾病存在的可能，③未能及时做胃镜检查。
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2.3 带状疱疹
带状疱疹是水痘＿带状疱疹病毒引起的一种累及神经及皮肤的病毒性皮肤病，其在疮疹未出现前或表现为顿挫性时常易出现误诊。本组确诊带状疱疹2例，年龄60～72岁，发病前均无胸闷、胸痛、血压未监测，心电图未检查。均因心前区阵发性、闪电样疼痛伴有胸闷3～4天，常规心电图示ST＿T改变，考虑为冠心病心绞痛，给予扩冠等内科常规治疗3天无明显好转，而后发现左胸出现粟粒大小之水疱，诊断为带状疱疹，给予对症治疗7天，胸闷、胸痛消失，复查心电图正常。误诊原因：①患者处于带状疱疹潜伏期，症状、体征不明显；②患者年龄较大，出现胸闷、胸痛及心电图改变，过多考虑本专业疾病或基层医生对带状疱疹不大熟悉。
2.4 肺炎
3例患者均为男性，年龄36～50岁，均以胸闷、胸痛为首发症状，伴有发热咳嗽、鼻塞，心电图示窦性心动过速，基层卫生院考虑为病毒性心肌炎，给予抗病毒、营养心肌等治疗，病情无好转而转我院就诊，行胸片检查示大叶性肺炎，最后诊断为大叶性肺炎，予抗感染、对症等治疗，病情好转，心电图正常。误诊原因：①思路狭窄、考虑不全，临床经验不足，诊断疾病公式化，上呼吸道症状加上胸闷胸痛等于病毒性心肌炎；②辅助检查考虑不周，若能及时做胸片检查即能及早明确诊断。
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2.5 肋软骨炎
本组病例3例，2例为男性，年龄56～62岁，均以心前区疼痛1～2个月就诊，疼痛呈阵发性、刺痛或钝痛，以咳嗽及打喷嚏时为甚，无明显放射痛，2例有高血压病史，3例均曾在当地卫生院治疗，具体不祥，病情无好转，为明确诊治而来我院就诊，门诊以冠心病心绞痛收入院。入院后行心电图及胸片检查均正常，2例上级医师查房时体检分别发现于左侧胸部第2肋及第4肋软骨肿胀隆起，范围约1.0×1.0cm及1.5×2.0cm，有压痛，考虑为肋软骨炎，给予利多卡因及醋酸曲安缩松局部封闭，口服双氯芬酸钠缓释片等药物治疗，次日胸痛减轻，3天后症状消失。1例给予口服单硝酸异山梨酯片或舌下含服硝酸甘油5天，心前区疼痛反复，后请骨科会诊，发现患者第5肋软骨处有压痛，最后诊断为肋软骨炎，局部用利多卡因及醋酸曲安缩松封闭2次后胸痛消失。误诊原因：①对本病认识不足，不仔细进行体格检查；②患者年龄超过50岁，以心前区疼痛为首发症状，且有高血压病史，内科医生思路狭窄，只考虑本科疾病，忽略了他科疾病存在的可能；③对抗心绞痛治疗无效的病因未作全面分布，笼统地认为无效者即为顽固性心绞痛。
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总之，胸痛为临床常见就诊原因，临床医生对胸痛的诊察思路要宽，不仅要重视心源性胸痛而且不能忽略发病率较高的非心源性胸痛，应重视两者的鉴别诊断，从而尽量减少误诊、漏诊，减轻病人的精神负担和医疗费用，更主要的是避免延期治疗疾病的时间。
参考文献
[1] 冯建章, 主编. 当代心脏病学〔M〕. 广州：广东教育出版社，2000. 1620.
[2] 牛力春. 胆心综合征机制研究进展[J]. 陕西医学杂志，2000，29(5)：285.
[3] 刘玉兰. 消化系统疾病所致胸痛[J]. 中国医刊，2003.38(12)：6., 百拇医药(唐明强)