改良Stark法阴式全子宫切除术术式研究(2)
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1.2.2 麻醉方式 采用连续硬膜外麻醉。
1.2.3 手术步骤 患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，不导尿，缝合小阴
唇，钳夹宫颈，按摩左侧宫旁组织，暴露子宫：⑴ 分离阴道粘膜：在膀胱水平环绕宫颈作一水滴状切口切开阴道粘膜，即开始于尿道口下方1.5cm处，向下向后环绕宫颈，再向上回到切口原处，使切口形状象一个水滴状，用组织钳和有齿镊向两侧分离阴道粘膜0.3cm，在分离阴道粘膜的过程中，注意膀胱的层次是非常重要的，只有将膀胱分清，才能避免出血。钳夹阴道粘膜尖端，术者将左手垫在下方，右手用纱布向上推膀胱，分离困难时可加锐性分离，切除阴道前壁多余的粘膜层，为前壁修补作好准备。⑵ 游离膀胱：用纱布帮助上推膀胱，暴露膀胱子宫反折腹膜，此时不打开前腹膜反折，将纱布留在此处，这是术中唯一保留的一块纱布。⑶ 打开后腹膜：将宫颈向前提起，在阴道后穹隆进行锐分离，用剪刀剪开子宫直肠陷凹腹膜，用手指向两侧撕开腹膜，扩大视野，暴露子宫骶韧带。此时在后腹膜中点用4号丝线缝一针作标记。⑷ 用血管钳将子宫骶、主韧带一并钳夹处理，剪断、缝扎，保留结扎线。同法处理对侧。⑸ 钳夹双侧子宫动静脉，切断，双重缝扎，不保留结扎线。⑹ 打开前腹膜：取出膀胱子宫反折腹膜处的纱布，子宫可以从后腹膜被牵出，手指帮助从后腹膜向前暴露并顶出膀胱子宫反折腹膜，剪开。在前腹膜的中点同样用4号丝线缝一针作标记。⑺ 用血管钳钳夹圆韧带及卵巢固有韧带：在切断组织前先用7号丝线在血管钳外侧打结，线结一定要打紧，打结后再次钳夹，在钳夹内侧切下子宫，第二线结缝扎在钳子第一线结之间，并保留结扎线。⑻ 缝合腹膜：提起前后腹膜标记线打结，用4号丝线间断缝合前后腹膜，关闭腹腔。⑼ 两侧圆韧带保留线打结，两侧骶、主韧带保留线打结。⑽ 加固膀胱：在膀胱水平，根据膀胱膨出的程度，用4号丝线作2-3个同心圆，荷包缝合膀胱表层筋膜，再用1号可吸收自左向右、再由右向左呈横U字型，缝合阴道粘膜层2-3针；若合并尿道膨出，需游离尿道旁组织，用4号丝线间断横褥式缝合尿道两侧筋膜，再用1号可吸收线横U字型缝合尿道旁阴道粘膜基底部1针。⑾ 阴道粘膜层：自尿道口下方1.5cm处用1号可吸收线连续锁边缝合，至阴道穹窿呈倒“T”型向两侧缝合阴道粘膜。术毕将2—3块纯络合碘纱布塞入阴道内，压迫止血。插尿管并保留，长期开放。
1.2.4 术后处理 24小时内取出阴道纱布，给予无渣流食，术后4天拔尿管后嘱2小时内自解小便，并给予20-30ml香油口服，大小便均顺利后方可出院。术后给予抗生素5-6天，预防感染。
1.2.5 随访 术后3月、6月门诊随访，B超及三合诊检查盆腔及阴道情况，有无近期并发症；术后2年随访，检查有无远期并发症。
1.2.6 统计学处理 计数资料采用χ2 检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 两组术中情况 两组手术均顺利，无一例发生盆腔脏器损伤。两组资料见表1
两组手术时间比较差异有显著性(P<0.05＝ ，术中出血量相比差异无显著性(P>0.05) 。
2.2 两组术后情况见表2
表2 研究组与对照组术后情况比较(x±s)
术后病率：指术后体温达到或超过38.0゜C，研究组18例(15.00%)，对照组20例(16.67%)，两组比较差异无显著性(χ2 =0.13 ， P>0.05) 。
从上述表1、表2可以看出，研究组与对照组术中、术后情况比较，除了手术时间有统计学意义外(P<0.05)，术后住院天数、肛门排气时间、排便时间、拔尿管后自解小便时间及术后病率均无统计学意义(P>0.05)。
2.3 随访 术后3月、6月门诊随访，两组B超及盆腔三合诊检查阴性，阴道残段愈合良好，未见有肉芽组织生长及阴道顶端脱垂者。术后2年随访，研究组无一例复发；对照组有2例阴道前壁部分膨出，1例全部膨出，2例阴道顶端脱垂，复发率为4.17% ，两组比较，有统计学意义(χ2 =5.11， P<0.05) 。
3 讨论
阴式子宫切除术(TVH)是国内外盛行的一种切除子宫的手术方式，它符合微创手术的原则[2]。近年来，随着阴式手术技能的改进及提高，非脱垂阴式全子宫切除术、改良式非脱垂阴式全子宫切除术等多种手术方式相继报道[3-4]。
然而，2000年9月我院开展了以色列Stank教授的阴式全子宫切除术[5]，由于手术步骤简化，手术时间短，出血少，术后恢复快，住院天数短，深受及患者及临床医师的喜爱。术后3月、6月随访，也未发现有阴道残端出血、肉芽组织生长、阴道顶端脱垂等近期并发症。随着时间的推移及手术例数的增加，术后2年随访，120例病人有5例复发，其中2例阴道前壁部分膨出，1例全部膨出，2例阴道顶端脱垂。为此 2004年元月，我院对该手术方式进行了改良，改良步骤主要有3点：(1)在不改变外阴解剖位置的情况下，缝合了小阴唇，使之不影响手术操作，更有利于手术野的暴露。(2)缝合了腹膜，保持了腹腔脏面的光滑与完整，避免了盆腔脏器因手术操作形成的粘连及因重力作用造成的脱出。(3)加固了膀胱，这是我们改良的重点，首先在膀胱水平，根据膀胱膨出的程度，用4号丝线作2—3个同心圆，荷包缝合膀胱表层筋膜，再用1号合成线自左向右、再由右向左呈横U字型，缝合阴道粘膜层2-3针，使膀胱在阴道前壁有支撑作用，如果合并尿道膨出，同时加固尿道。术后2年随访，未见有复发的病例，说明该手术方式是可行的，并且是成功的。
改良Stank法阴式全子宫切除术，与对照组比较，除手术时间稍微延长了5—10分钟，有统计学意义(P<0.05)外，其他方面如术中出血量、术后住院天数、肛门排气时间、排便时间、拔尿管后自解小便时间及术后病率均无统计学意义(P>0.05) 。说明改良Stank法阴式全子宫切除术，具有手术步骤简化、手术时间短、出血少、术后肠蠕动快、肛门排气早、进食早、恢复快、住院天数少、费用低等优点，且无复发现象，值得临床推广。至于更远期的并发症，指2年以上，还有待于临床进一步观察。
参考文献
[1] 国晓梅.老年性子宫脱垂的手术治疗[J].吉林医药，2008，29(19)：89-90 ......
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