十二指肠破裂的诊断分析
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[摘 要] 目的 探讨腹部外伤中十二指肠破裂的临床特点和如何做到早诊断、早治疗以降低十二指肠破裂的死亡率。方法 对我院2000-2010年收治的3l例十二指肠破裂进行分析。结果 治愈26例，死亡5例，术后并发症11例。结论 及早诊断、及早治疗可降低十二指肠破裂的死亡率。
关键词：腹部损伤 十二指肠破裂 诊断 并发症 死亡率
中图分类号：R574.51 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2010)11-0124-02
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共31例，男21例，女1 0例，年龄18～57岁，受伤至就诊时间为2～32小时。31例中24小时就诊30例，24小时后就诊1例；24小时内确诊并行剖腹探查24例，治愈22例，死亡2例；24小时后确诊或二次探查明确十二指肠破裂诊断7例，死亡4例；车祸伤19例，刀刺伤4例，高空坠落伤6例，重物撞击伤及挤压伤各1例“十二指肠球部破裂5例，降部20例，降部与横部交界区2例，横部3例，升部1例”仅4例为单纯十二指肠破裂，余27例均有合并伤“合并胰腺损伤8例次，结肠损伤7例次，胃损伤4例次，脾损伤2例次，肝损伤5例次，肾损伤1例次，小肠损伤2例次，肋骨骨折并血气胸4例次，腹膜后血肿5例次，下肢骨折2例次。”
1.2 结果 治愈26例，治愈率84%，出现并发症11例(35%)，其中十二指肠瘘3例，2例经腹腔引流治愈，1例并发腹腔脓肿，2次手术治愈。并发腹腔脓肿3例，肺炎2例。死亡5例(18%)，其中4例为首次手术漏诊于术后24小时再行剖腹探查才发现十二指肠破裂，术后出现严重腹膜后感染，3例手术后死于败血症，死于多脏器功能障碍综合征2例，均为65岁以上患者。
2 统计学方法
四格表 检验(24小时内确诊为A组，24小时后为B组)
3 讨论：
十二指肠深居上腹部，其第2段的下部分、第3段、第4段均位于腹膜后，无系膜，活动范围小，损伤机会较小，据统计占腹部外伤的2%左右[1]；占外伤性剖腹探查术的3.7%[2]。术前诊断率低、早期诊断比较困难[3]。且常合并其他脏器的损伤，从而增加诊断和治疗的复杂性和困难性，误诊率为20%~30%[4]。腹部外伤合并十二指肠破裂是一种严重的、高并发症、高死亡率的腹部外伤。据统计伤后24小时内手术者死亡率为5-11%，超过24小时手术者死亡率为40%~50%，个别报道的死亡率竞达65%[5]。伤后早期死亡的原因主要是严重合并伤，尤其是腹部大血管损伤；后期死亡的多因诊断不及时和处理不得当引起的十二指肠瘘等致感染、出血、衰竭。可见及早诊断、及早治疗对该病的提高治疗成功率及降低死亡率有重大意义。笔者就病因、损伤类型、症状、体征、辅助检查、术中探查作如下描述。
3.1 病因：
①车祸外伤，以方向盘撞击中上腹部为甚。②刀刺伤。③高处坠落伤，合并有胸、腰椎骨折为甚。④重物撞击伤及挤压伤。⑤棍棒击伤。
3.2 损伤类型[6]：
①十二指肠腹腔内破裂。
②十二指肠腹膜外破裂。
③单纯十二指肠破裂。
④十二指肠破裂合并其他脏器破裂。
3.3 症状
①伤后腹痛，以右上腹持续性疼痛为主，也可有一过性缓解。
②恶心、呕吐，呕吐血性胃内容物更应该考虑有十二指肠破裂可能。
③腰背部疼痛，合并有胸、腰椎骨折的病人多并有腰背部疼痛，也可仅有腰背部疼痛的表现。
④疼痛可向左侧会阴部睾或右肩背部放射。
⑤早期出现腹胀或腹胀进行性加重。
3.4 对腹部外伤的病人要仔细、认真的体检，可能发现以下体征。
①颈部、腋下、上胸部、背部触诊可及皮下捻发音。
②右腰大肌内侧缘有压痛。
③腹胀、腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失。
④腹膜刺激征。
⑤肛门、直肠指诊：骶前有压痛，有时可扪及捻发感。
⑥腹腔穿刺抽出血性或含胆汁的腹水。
3.5 辅助检查：
3.5.1 实验室检查：
①血常规检查提示有白细胞增高、血红蛋白下降。
②血、尿或腹水淀粉酶增高。
③术后早期即出现电解质丢失的表现，以低钠、低钾为多见。
④可合并有转氨酶或乳酸脱氢酶的增高。
3.5.2 B超检查可有
①十二指肠周围血肿、积气或积液。
②腹腔内积液。
3.5.3 X线检查：
①右膈下游离气体。据报道站立位X线检查阳性率达80%[7]。
②腹部平片示腹膜后、膈肌角、右肾周、腰椎前或胆道内发现气体及腰大肌模糊但肾脏轮廓清晰者。
3.5.4 CT检查可有
①腹膜后气泡、腰大肌轮廓模糊而肾脏轮廓正常。
②腹腔内积液者。
3.5.5 行纤维胃、十二指肠镜检查发现有十二指肠破裂者。
3.6 腹部外伤的病人在剖腹探查术过程仍有可能出现漏诊，有报道术中漏诊率为25%[8]。术中如有发现以下情况应对十二指肠全面、细致的检查。①十二指肠附近、升结肠侧腹膜及胰腺包膜下血肿、脓肿、脓痂、胆汁染色或脂肪坏死伴有捻发音。②横结肠系膜根部、结肠肝曲、十二指肠后有血肿。③腹膜后血肿伴胆管和胰管损伤④术中胰管造影检查发现有胰管损伤特别伴是伴有胰管内胆管损伤。⑤伴有右肾、肝、下腔静脉损伤者。⑥经胃管注入亚甲蓝十二指肠周围蓝染或口服造影剂从十二指肠处外溢者可确诊有十二指肠破裂[10]。
故出现以上情况应及时考虑有存在十二指肠破裂的可能，予及时、准确处理，减少误诊和漏诊，及时治疗，降低术后并发症，观察并及时发现、处理并发症，提高治愈率、降低死亡率。
参考文献
[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第5期，北京：人民卫生出版社，1992：1025 ......
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