下胫腓联合损伤的诊治
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[摘要]目的探讨下胫腓联合损伤的诊断及治疗方法。方法切开复位内固定手术治疗下胫腓联合损伤的踝关节骨折33例。按照Lauge-Hansen分型：旋后—外旋型Ⅳ度8例；旋前-外展型Ⅲ度(Dupuytren骨折)4例；旋前-外旋型Ⅲ度13例，Ⅳ度8例，其中Maisonneuve骨折4例。结果随访6个月~4年，平均15个月。根据Baird-Jackson评分标准对其术后疗效进行评定：优16例，良15例，可2例。结论下胫腓联合是维系踝关节的重要解剖结构，下胫腓联合损伤影响到踝关节的稳定性时应手术治疗，确保下胫腓联合得到解剖性修复。
关键词：下胫腓联合损伤踝关节骨折固定术
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2010)12-0304-03
踝关节是人体负重最大的关节，踝关节骨折严重时，可出现下胫腓联合损伤、下胫腓分离，使关节面对位不良，踝穴增宽，引起踝关节不稳或疼痛、运动受限。下胫腓联合损伤治疗的重要性被普遍认识。自2007年2月~2010年10月治疗含有下胫腓联合损伤的踝关节骨折33例，疗效满意。
1临床资料
本组33例，男24例，女9例；年龄19~76岁，平均34岁。车祸伤17例，高处坠落伤3例，摔伤或扭伤13例。按照Lange-Hansen分型：旋后-外旋型Ⅳ度8例；旋前-外展型Ⅲ度(Dupuytren骨折)4例；旋前-外旋型Ⅲ度13例，Ⅳ度8例，其中Maisonneuve骨折4例。受伤距手术时间1h～10d，平均6d。
2治疗方法
2.1常规检查摄踝关节正侧位片，发现踝关节骨折的同时，还应排除下胫腓联合有无损伤。在前后位X线片上胫骨远端关节面上1cm；水平，下胫腓间隙>5mm或胫腓重叠在前后位X线片上<10mm，表明存在下胫腓联合损伤。在前后位X线片上，踝关节内侧间隙宽度>3mm，高度怀疑下胫腓损伤，内旋20o 正位(Mortis view)摄片(见图1)或外翻应力位摄片，下胫腓间隙增宽，与健侧相比>2mm，表明存在下胫腓联合损伤。
2.2手术治疗本组均采用切开复位内固定术，先行踝关节骨折复位，采用螺钉、骨片钉或钢板内固定，然后将踝关节置于背伸5°位，平行踝穴约踝上2～3cm，经过钢板孔或单独横穿1枚直径3.5mm皮质骨螺钉，螺钉方向平行于胫距关节面且向前倾斜25°~30°，螺钉贯穿3层皮质(腓骨2层，胫骨1层，见图2)。术中注意牵拉腓骨，测试下胫腓固定的稳定性。术后3周扶拐下地活动，6周开始部分负重，术后8～12周透视定位下取出固定下胫腓联合的螺钉。
图1旋前外旋型骨折，下胫腓联合分离(a前后位，b内旋20o位)
Fig. 1 Pronation-extemal rotative fracture of the ankle, the abruption of lower tibiofibular ligament union (a Anteroposterior position,b Position of internal rotation in 20 degrees)
图2下胫腓联合损伤术后(正侧位)
Fig .2 Injury of the lower tibiofibular ligament union after operation (anterior and lateral position)
3结果
本组病例均获得6个月～4年随访，平均15个月。根据Baird-Jackson评分标准[1]进行评定(包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动范围及X线结果等评价指标)，优(96～100分)16例，良(91～95分)15例，可(81—90分)2例。
4讨论
4.1下胫腓联合分离的诊断所谓下胫腓联合损伤系指胫腓骨下端彼此间的结构损伤，踝穴变宽，距骨向外或向后脱位。踝关节损伤后，在临床检查的基础上，应行常规X线检查，在前后位X线片上胫骨远端关节面上1 cm水平，下胫腓间隙>5 mm或胫腓重叠在前后位X线片上<10 mm，表明存在下胫腓联合损伤。有时常规X线检查不能完全反映实际情况，原因是有时骨折或脱位自行复位，或经急救复位，而于原始踝关节X线片中并不显示下胫腓联合增宽，故很容易忽视下胫腓联合损伤的存在，导致治疗上的失误，当X线片上发现与临床资料不一致时，应摄特殊位X线片或做应力摄片。在阅读踝关节正位X线片时，我们首先应看胫距和距骨与内外踝之间的间隙是否相等。正常情况下关节间隙两侧皮质骨线应平行，通常宽度不到3 mm，若踝关节内侧间隙宽度超过3 mm，表示下胫腓联合损伤，距骨向外移位。Rose等[2]认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的X线表现。为了解下胫腓之间是否有损伤，需摄内旋20°位相(Mortise view)，在内旋20°位时，前结节和后结节外缘成重叠影，正常下胫腓联合的宽度不超过3mm，若大于5 mm则表示下胫腓韧带损伤。摄外翻位应力像，若间隙明显增宽，更表明下胫腓韧带损伤,另外CT检查或螺旋CT三维重建有助于判断较复杂的伤情，MRI对踝关节韧带损伤的诊断具有重要意义[3]。Maisonneuve骨折临床常见征象是内踝骨折合并腓骨近端1/3骨折，最高可达腓骨颈、腓骨近端而漏诊[4]。因而若发现单纯后踝骨折、内踝骨折或三角韧带损伤不合并外踝骨折时，体检中发现下胫腓联合或前关节囊处存在有压痛时，必须摄小腿全长X线片，以确认是否有腓骨近端骨折存在。本组有4例，腓骨近端骨折及时被发现，均得到正确处理。Dupuytren骨折包括：内踝撕脱骨折或三角韧带损伤；下胫腓前韧带损伤或下胫腓韧带完全损伤或后踝撕脱骨折；外踝不同水平骨折，腓骨骨折部位高至中上1/3水平。此损伤距骨向外移位较大，下胫腓韧带及骨间膜广泛损伤。
4.2下胫腓联合分离的治疗下胫腓韧带损伤后，直接缝合修复非常困难，通常采用固定下胫腓的方法使下胫腓韧带得到间接修复。固定下胫腓联合的指征是对腓骨和内踝固定后仍存在下胫腓联合不稳定。目前，下胫腓螺钉一般选用直径3.5~4.5 mm皮质骨螺钉。固定的高度对韧带的修复有所影响，AO建议在踝关节水平间隙之上2~3 cm，我们认为固定螺钉的位置不应超过踝关节水平间隙上4cm，因为过高会减弱对下胫腓联合的控制，而且会增加螺钉的剪力。螺钉方向平行于胫距关节面且向前倾斜25°～30 °，螺钉贯穿3层皮质(腓骨2层，胫骨1层)。螺钉贯穿3个皮质的优点是，在踝关节背屈时，腓骨正常外旋将不受影响。该方法操作简单，效果确切。术中注意牵拉腓骨，测试下胫腓固定的稳定性，以便及时调整。在正常的生理状态下，下胫腓联合在负重或背伸时腓骨向外旋转并纵向移动。患者下胫腓联合手术固定开始练习行走时，由于负重及踝关节背伸导致腓骨纵向移动，产生了对固定螺钉的剪力。下胫腓联合螺钉固定的目的是维持下胫腓的正常位置，而不应对其加压，因为加压螺钉会使下胫腓联合变窄，从而导致踝关节背伸受限。因此，固定下胫腓联合时使用拉力螺钉、螺栓等固定器材容易导致断裂。另外，固定下胫腓联合时踝关节的位置也会影响踝关节的功能 ......
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