硬膜外利多卡因加用芬太尼\曲马多对上腹部手术的麻醉效应
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[摘要]67例胆道手术病人随机双盲分成芬太尼(F)组、曲马多(T)组及利多卡因(L)组。三组病人一般情况相似。F组22例，首剂药量为1.6%利多卡因20ml含芬太尼0.1mg，T组25例，用药为1.6%利多卡因20ml含曲马多100mg；L组20例，用药为1.6%利多卡因20ml。首剂量麻醉期间对镇痛效应、肌松度、内脏牵拉反应分级评定，且连续监测血流动力学和血氧饱和度。结果三组病人麻醉镇痛效应相同(P>o.05)，肌松F组较差(P<0.01)，抑制内脏牵拉反应F组和T组效果好(P<0.01)，且F组和T组血压下降的病例数比L组少(P<0.05)。以上表明硬膜外腔应用曲马多强化麻醉是临床上可行的一种方法，应用芬太尼仅适用于肌松要求较低的手术。
关键词：硬膜外麻醉芬太尼曲马多
中图分类号：R614 文献标识码：B文章编号：1004-7484(2010)12-0309-02
硬膜外腔应用芬太尼混合局麻药麻醉用于剖宫产已取得了令人满意的效果，用于下腹部手术的报道也反映良好。而用于上腹部手术的研究尚未见报道，作者选择硬膜外芬太尼或曲马多混合利多卡因麻醉用于上腹部手术，目的就在于评价其镇痛效能及可能性。
1资料和方法
67例胆道手术病人(表1)，ASA I～Ⅱ级。病人术前用药为苯巴比妥钠0.1g、东莨菪碱0.3mg肌注。随机双盲分成芬太尼(F)组、曲马多(T)组及利多卡因(L)组。F组22例，首剂量用药为1.6%利多卡因20ml含芬太尼0.1mg；T组25例，用药为1.6%利多卡因20ml含曲马多100mg；L组20例，用药为1.6%利多卡因20ml。
表1三组病人的基本情况 (±S)
L (n=20)F(n=22)T(n=25)
年龄(yr)46.20±15.2041.3±13.1043.82±8.67
性别(M/F)11/911/1111/14
体重(kg)53.3±7.7350.5±7.5150.84±6.66
身高(cm)164.1 ±8.29162.0±6.72159.56±6.55
胆囊切除术(n)81014
胆道其它手术(n)121211
硬膜外腔穿刺点选择T9~10，向上置管3cm，试验量各组用5ml，余下15ml于5min后无脊麻症象，分两次注入，间隔2～3min。注药后每隔2min用针刺法测痛觉消失平面，也可作评定痛反应指标。硬膜外麻醉与输液同步，三组输液方法相同。
首剂量麻醉期间对镇痛效应、肌松度、内脏牵拉反应进行评定，且连续监测血流动力学和SpO2，后者<94%时吸氧。
镇痛效果分级0级一麻醉失败需改全麻；1级—镇痛效果一般，中等或持续疼痛，需要辅助用药；2级一镇痛效果良好，轻微或短暂疼痛能忍受；3级一镇痛极好，完全无痛，不需辅助用药。
肌松度分级0级一手摸腹肌略紧，腹肌拉钩用力稍大，1级一手摸腹肌松软，手提腹肌略紧；2级一手提腹肌松软。
内脏牵拉反应分级0级一病人恶心、呕吐，重度牵拉痛，甚至鼓肠，1级一病人诉不适。或恶心，轻微牵拉痛无呕吐，2级一略有不适，无牵拉痛和呕吐，3级一病人安静无反应。
测定仪器用美国HP78354C自动循环监测仪、Bomed Nccom3无创心动能监测仪。
2结果
2.1三组病人绝大多数镇痛评级为3级，效果满意，三组镇痛效果比较无明显差异(P>0.05)。F组和T组病人还表现明显镇静作用。术中镇痛时间以首量药最后一次注入至病人诉切口痛及手术者诉肌紧的时间为准，各组取5例进行观察，结果三组镇痛时间相同(P>0.05)，L组56.4土6，77(min)，F组61.04±7. 12(min)，T组58.6±4.84(min)。三组病麻醉平面T6、T5、、T4、T3的上升时间比较无差异(P>0.05)。病人麻醉平面均在T4和T3水平，且各组到T3水平的例数也无差异(P>0.05)。
2.2 F组和T组内脏牵拉反应明显少并轻于L组(P<0.01)，F组与T组抑制效果相同 (P>0.05)(表2)。
表2三组病人内脏牵拉反应(例)
等级L(n=20)F(n=22)T(n=25)
0501
1834
2538
321612
2.3肌松度F组明显差于L组和T组(P<0.01)，L组与T组比较无明显差异(P>0.05)
(表3)。
表3三种病人的肌松度(例)
等组L(n=20)F(n=22)T(n=25)
0293
12109
212313
2.4观察期间血压下降例数L组明显增多 (P<0.05)，F组和T组比较无明显差异(P>0.05)，其它血流动力学数据和给氧情况三组相同(P>0.05)。
3讨论
3.1 Hore研究提示单纯芬太尼注入硬膜外腔可产生局麻药作用。近10年，芬太尼混合局麻药麻醉用于剖宫产和下腹部手术被认为有加强麻醉镇痛效应、加快阻滞起效、延长术中镇痛时间等优点。而本研究结果并未表明上述优点，三组病人麻醉镇痛效果，术中镇痛时间以及麻醉平面上升速度均无差异。这些提示硬膜外芬太尼、曲马多无明显增强上腹部手术的麻醉镇痛效能，与下腹部手术研究结果有不同。
3.2Ackerman双盲研究硬膜外腔0.5%布比卡因加入芬太尼50μg，证明减少子宫手术操作时的恶心、呕吐。国内也报道硬膜外腔1.6%利多卡因加入芬太尼100μg明显减轻阑尾手术的牵拉反应。本研究结果与上述一致。作者认为对内脏牵拉反应抑制效应可能与芬太尼或曲马多兴奋中枢和脊髓μ受体相关，从而强化了利多卡因镇静效应，曲马多能抑制脑突触体对5-HT和NE的摄取，这也可参与抑制效应。
3.3Nickel认为吗啡、曲马多有提高肌张力的作用，本文结果未发现曲马多有明显肌紧的作用，而芬太尼显示出明显肌紧作用。Ruc-Ci研究发现0.5%布比卡因加入芬太尼200μg时，腰段硬膜外腔注入降低运动神经阻滞，产生肌紧效应，而加入芬太尼50～100μg 时，未有明显的肌紧作用，但存在着随芬太尼剂量增加 ......
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