血管畸变致消化道出血的临床初探(附9例分析)
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因血管畸变所致消化道出血，虽属少见，但近年来发病率已呈上升趋势。其临床表现多为无痛性、反复发作性消化道大出血，诊断颇为困难、易延误病情、反复就诊而不治。本院急诊自2008～2010年共收治这类病例9人，经临床剖析其反复误诊的原因，在此基础上指出提高内镜阳检率的实用方法及合理的手术治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料
9例患者，平均年龄39.9岁。病史4天～10年不等，临床症状均为消化道出血，其中反复大量呕血6例(4例伴黑粪)，单黑粪或便血者3例，出现失血性休克5例，见表1。
特检资料：9例均经内窥镜检查1～3次，共计检查19例次，确诊4例；有3例行血管造影检查，确诊2例，其他由手术等证实6例。
1.2 病例资料
血管畸变的诊断均符合Miko和philip提出的相关诊断标准。9例中3例为Dieulafoy Lesion(简称杜弗氏病)，5例为动静脉畸形(简称AVMs)，1例为静脉血管瘤。
2 讨 论
2.1 误诊原因的探讨
血管畸变致消化道出血，确因临床经过无特异性，出血病灶初诊确诊常较困难，本文6例病人初诊误诊占67%，均反复出血达2～4次之多，曾辗转多处就医后始得确认，其中1例终因延误治疗而亡，究其教训归纳如下：
内镜检查无发现被误诊者2例：本文例4、例5，初诊上消化道出血，仅2～3天后自然终止，内镜检查未被发现，其后虽又间歇性出现呕血或黑粪，但内镜始终未发现病灶而误诊为出血性胃炎。
并存病灶被误认：本文例8因并存返流性食道溃疡，在出血期内镜发现溃疡，忽视并存的杜弗氏病，所以在并未确定溃疡活动出血的情况下，确定为出血病因，直至数月后溃疡愈合，仍发生相同部位出血时始得发现。
对此类病灶缺乏认识而误诊：本文例6，曾因多次大量呕血和黑粪，曾于外院二次内镜检查，后行手术探查，均被疏漏，直致第三次呕血转入本院手术再探查时被确认。
病灶位置特异而致误诊：本文例5在检查前虽已有临床提示，但内镜检查仅注意常见胃底部小弯侧，忽视少见部位(此例畸变血管位于胃体中部大弯侧)。本文例1、例4均系小肠部位病灶，X线和内镜难以确诊，其中例1靠血管造影确认。
本文病例误诊的主要因素归结于诊断前缺乏临床鉴别分析和对本病的认识，内镜检查又不够全面和细致，以致有的病例病情延误，失去抢救机会。故凡出现病因不清无痛性的反复消化道出血、尤急症内镜检查(包括多次检查)，无明确发现者，无论年龄分布均应高度警惕血管畸变性出血。
2.2 提高内窥镜阳检率的几点意见
Al-Kawas等提出血管畸变的临床诊断82%靠内窥镜检查确定。但由于出血视野不清、病灶过小、胃粘膜皱襞干扰、损害区血灌注量下降致活动性出血不著等原因，使其阳检率降低。Railly提出其内镜初检阳性率为49%，本文初检阳性率仅为33%。下述几点可能减少误诊率，有助于提高内镜检查阳性率。
强调急症内镜检查：血管畸形性出血多数病灶范围狭小，在非活动性出血期，内镜难以发现病灶，急症内镜因活动出血的提示，可明显提高其阳检率。本文3例初诊病例均为出血期急诊内镜确诊。反之例2虽多次出血住院检查，皆因未作急诊内镜检查，致使盲目手术仍未止血，教训惨痛。
常见出血部位的重点与全面搜索相结合：Ketg等指出，75%～95%的杜弗氏病损害发生于胃—食道联结部6cm内，集中胃小弯侧。本文3例杜弗氏病中有1例病损血管位于胃体中部大弯侧。另5例动静脉畸形病例中，有2例位于少见胃底部位，均易被疏漏。因此内镜应全面地对胃—十二指肠进行详尽细致的搜索是必要的。
强调重复内镜检查：Reilly曾强调第二次重复检查的阳检率可增加33%。本文例8、例9等均为第二次复检内镜时发现病灶，占阳检率的22%。所以初检内镜阴性结果，如临床仍支持血管病损性出血，无论是否再有出血，可考虑即行第二次内镜检查。
提高对本病的认症水平：发生血管病损性出血，诊断较困难，要求检查医师对各种原因的出血有较高的诊断及鉴别诊断水平。
2.3 对手术疗效的评估
Bronner等提出血管畸变性出血的药物疗法，其中包括生长抑素和雌激素等。本文病例中采用生长抑素3例，仅1例暂时有效止血。本文4例在内镜下行电凝治疗，仅当即止血后均出现复发性出血，间隔时间短者3天，长者月余。6例手术止血，随诊0.5～2年者皆疗效满意。临床手术止血其优点：1)可探查和治疗小肠等内镜检查较困难的部位 ......
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