结肠癌合并梗阻的治疗和分析(附141例报告)
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[摘 要] 目的 探讨结肠癌合并梗阻围手术期处理，手术时机及手术方法的选择。方法 回顾分析了1991年4月-2009年10月141例结肠癌合并梗阻病人的临床资料。结果 根治性切除100例，切除率70%，姑息性切除10例，Hartmamm术12例，结肠造瘘术14例，短路9例，并发症43例，围手术期死亡10例，病死率7.1%。结论 对结肠癌合并梗阻的病人应加强围手术期，电解质，酸缄平衡紊乱的纠正。基础疾病的正确处理，合理使用抗生素，术中有效的肠道灌洗，选择正确的手术方式，严密观察术后各项指标监测，加强有效营养，减少并发症，降低病死率。
关键词：结肠癌 肠梗阻 治疗
中图分类号：656.9文献标识码：B文章编号：1004-7484(2011)04-0025-03
结肠梗阻是结肠癌常见的并发症，也是结肠癌晚期的症状之一临床特点是高频基础疾病为合并症多，致死率比较高，因此正确的围手术期处理合理有效的抗生素应用，术中有效的肠道灌洗正确及时的手术方式选择，是减少并发症，降低病死率的有效方法。本文通过对我院1991年4月-2009年10月，141例结肠癌合并梗阻病例的外科治疗作一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人，男性114例，女性27例，年龄45-80岁，平均62.5%，其中70岁以上18例(12.8%)，术前误诊65例(46%)，均以急性肠梗阻入院，住院天数9-123天，平均29.6天。占本组病人同期收住结肠癌病人的36.5%。
1.2 肿瘤部位
右半结肠50例(36.2%)，左半结肠91例(63.8%)肿瘤直径3-5cm，87例>5com，54例肝转移28例(19.7%)肠系膜广泛转移6例(4.2%)其中一例与胃大弯侵润成团块壮。
1.3 临床分期及病理类型
141例中Duks A B O 例 C 57例 D 84 例，其中溃疡型92例，增生型35例，狭窄型4例，病理类型：腺Ca112例，粘腺Ca25例，类Ca4例。
1.4 合并症
本组病人仅16例(11.3%)，无明显合并症。其余125例均有一种或一种以上合并症。其中心血管疾病108例(次)。呼吸系统疾病31例(次)，糖尿病34例(次)，前列腺肥大42例(次)。其它疾病82例(次)。
1.5 手术方式：
根治性切除100例，切除率70%，其中右半结肠切除28例，包括横结肠切除+胃大部切除1例，左半结肠及Dixo术72例，姑息性切除10例，Hartmamm12例，结肠造瘘14例，短路9例，无手术死亡病例。
1.6 术后并发症：
本组40例术后发生各种并发症56例(次)，发生率28.4%，切口裂开12例 吻合口瘘10例，肺部感染5例，心功能衰竭8例，心肌梗死6例，尿路感染8例，低蛋白血症7例，围手术期死亡10例，其中多脏器功能衰竭7例，(MOSD)心肌梗死3例，肺部严重感染1例。低蛋白血症1例。
本组141例病人误诊65例，大部分均为早期病人。其中误诊为阑尾炎或阑尾周围脓肿的41例，乙壮结肠扭转6例，卵巢肿瘤8例，急性腹膜炎10例，其中乙壮结肠穿孔6例。
2 讨论
随着人们生活水平的日益改善提高，年龄结构发生很大变化。有资料说明我国已步入高龄化社会，目前结肠癌有逐渐增高的趋势，在老年急性肠梗阻疾病中肠道肿瘤占59%，其中结肠癌占23.6%[1]，特点是晚期病例尤其是进展期病例多，本组Dukes C D 期占100%。文献报道大肠癌所致梗阻占大肠癌病人的7%-29%[2-5] ，本组病人在我院既往全部大肠癌中发病率36.5%，一旦发生梗阻，根治性肠切除率相应降低，术后并发症明显增多。
误诊率比较高。国内文献报道为38.0-96.9%[6] ，平均56%。本组病例误诊65例(46%)，大部分均为早期病人。其中误诊为阑尾炎或阑尾周围脓肿的41例，乙壮结肠扭转，卵巢肿瘤8例，急性化脓性腹膜炎10例，其中乙壮结肠扭转6例。文献报道右半结肠癌误诊为急性阑尾炎占20.8%-25%[7]。原因是病人阑尾炎并存结肠癌，癌肿继发感染炎症可直接波及阑尾[8]，如果医生经验不足，检查不全面可造成误诊，漏诊。并发症多，由于年龄较高常有不同程度的慢性疾病，本组病人88.7%的病人有一种或一种以上合并症。所以对手术耐受性明显降低，并发症及病死率增高。
由于病人为急性肠梗阻就诊的晚期病人，及时有效的术前准备对减少并发症，提高疗效是至为重要的。如纠正贫血，低蛋白血症，水电解质失衡，有效的胃肠减压，及抗生素及时有效的应用等。对提高手术耐受性，降低手术风险有极大帮助。
解除梗阻，切除肿瘤。近年来随着外科技术进步，基础促论及营养学发展，显著提高了治疗效果。合并症和病死率明显下降，一期切除率大大提高。本组手术一期根治切除率70%，对于肿瘤不能切除的可行结肠造瘘或短路手术。年高体差，感染严重，肠管高度扩张，肠壁水肿明显，肠道清洁不满意，肿瘤可以切除。一期吻合愈合有疑虑者，可行根治性肿瘤切除，Hartmamm结肠造口术，本组有12例病人经此处理，取得满意效果。
随着内镜及微创技术的开展，现代外科进入一个全新领域，逐渐成为治疗结肠癌梗阻的主要方法。内镜下全属支架引流术，可使手术由急诊能为选择期，避免造口。置入支架后行手术的病人可明显缩短住院天数，降低并发症的发生率。Tileny等[9]。对10项比较内镜下金属支架引流和开腹手术治疗急性结肠癌梗阻的荟萃分析认为可以明显降低造口率及住院天数。相信随着内镜及腔镜的逐步开展，相关技术的完善，将有取代传统手术观念的趋势，成为下消化道肿瘤治疗的重要武器。
参考文献
[1] 孙以开，马向涛，顾晋，等.成年人急性肠梗阻150例病因分析[J].中华普通外科杂志，2000.3.150-152.
[2] Ohman ULH，Stockholm.Prognosis in patients with obstructing colorectal carcinoma.Am J Surg.1982；143(6):742. ......
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