腹腔镜胆囊切除术46例临床分析体会
[摘 要]目的 对腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术进行综合比较。方法 回顾性分析成都誉美医院普外科2008年6月-2010年1月89例因各种原因需进行胆囊切除术的患者。结果 在平均切口长度、平均手术时间、平均住院时间、并发症等指标上腹腔镜胆囊切除术全面优于传统开腹胆囊切除术。结论 腹腔镜胆囊切除术相对传统开腹胆囊切除术有创伤小，恢复快，痛苦小，并发症少，费用较低等优点。
关键词：胆囊切除 腹腔镜胆囊切除术 开腹胆囊切除术
Objective: to laparoscopic cholecystectomy sigmoidectomy cystic resection with traditional comprehensive comparison. Methods: a retrospective analysis of chengdu pinliang beauty hospital general June 2008-2010 January 89 cases for various reasons need to undertake cystic resection patients. Results: the average incision length， average operation time， average length of hospital stay， complication indexes of laparoscopic cholecystectomy comprehensive is superior to the traditional sigmoidectomy cystic resection. Conclusions: laparoscopic cholecystectomy relative to traditional sigmoidectomy cystic resection has small trauma， faster recovery， the pain is small， fewer complications， lower cost advantages.
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Keywords: cystic resection， Laparoscopic cholecystectomy； Sigmoidectomy cystic resection
中图分类号：R575.6 文献标识码：B文章编号：1004-7484(2011)04-0057-02
随着临床经验的积累和微创技术的提高，腹腔镜胆囊切除术(LC)手术适应证也得到逐渐扩展。传统开放手术逐渐被这些新技术所取代，成为良性胆囊疾病的常规手术方法[1]，本文对腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术的术中、术后及并发症等情况进行比较分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院2008年6月-2010年1月共收治胆囊切除病患89例，男54例，女35例，年龄23-75岁，平均年龄49.6±1.3岁。其中胆囊结石合并胆囊炎34例，胆囊结石并萎缩性胆囊炎16例，慢性胆囊炎14例，胆囊息肉12例，充填性胆囊结石6例，胆囊癌并胆囊结石4例，胆囊结石并肝硬化3例。其中46例行腹腔镜胆囊切除手术， 43例为开腹胆囊切除术。其中急诊7例，择期手术82例。胆囊疾病合并其它疾病共21例，合并糖尿病4例，合并高血压6例，合并冠心病5例，合并慢性阑尾炎2例，合并肝硬化1例，合并卵巢囊肿1例，合并慢性支气管炎1例，曾有腹部手术史2例。全部病例术前均做彩超检查，其中CT检查28例。两组患者年龄、病症、手术史等一般资料情况对比无明显差异性(P>0.05)。
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1.2 手术方法
术前常规行血常规及心、肝、肾功能检查，胆道造影和(或)彩超检查，向患者及家属说明可能出现的并发症，签署手术同意书；患者入院后禁食，给予胃肠减压、抗生素、静脉补液、胃肠外营养支持等治疗。
1.2.1 观察组：腔镜胆囊切除手术方法。46例患者均采用气管插管加静脉复合麻醉，患者首先取仰卧位，用Veress气腹针穿刺造气腹术，建立CO2人工气腹，压力10-14 mmHg，成功后置入腹腔镜，观察腹腔内的情况，然后由该孔注入CO2气体，使腹腔鼓起，再从剑突下，在内镜监视下一次做第2、3孔，放入手术器械，进行手术操作；患者改头高脚低斜坡卧位，头高脚低10-15度，向左侧倾斜15-30°度，以改善手术视野，全面探查，了解手术操作的难度，决定手术方式。分离胆囊动脉、胆囊管，采用钛夹和合成夹进行钳夹切断，用有齿抓钳夹住胆囊底部，电凝钩分离胆囊管及血管，显露胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉；胆囊管、胆囊动脉用钛夹施夹器分别上钛夹，带电凝剪刀分别剪断胆囊管及胆囊动脉，彻底破坏黏膜组织并止血，冲洗创面；切除胆囊，处理胆肝床区；取出胆囊，彻底检查手术野；放出腹腔切口二氧化碳气体，拔除穿刺套管，缝合切口，常规放置负压引流管1根于胆囊窝、右肝下，从右侧腹壁肋缘下腋前线操作孔引出体外，一般术后24-72h拔管，应用抗生素1-3d，至无引流液流出，超声复查无积液时，拔除引流管。如需中转剖腹，沿剑突下切口与锁骨中线切口连线切开腹壁，施行剖腹胆囊切除术。
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1.2.2 对照组：传统开腹胆囊切除术手术方法。43例患者采用连续硬脊膜外阻滞麻醉或气管内插管全身麻醉法。患者取仰卧位，抬高腰背，肋弓部呈伸张状。以胆囊为中心，距肋缘大约2cm，开一切口，逐层至腹，明确胆总管、肝总管和胆囊管位置，暴露Calot三角，分离胆囊管、动脉组织，结扎胆囊管并悬提。将胆囊从胆囊底部开始经由胆囊床全部分离，在距胆总管处0.5cm处切断并迅速结扎胆囊管[2]。引流管的放置视手术情况而定，急诊手术需要放置，而择期手术一般不放置，最后逐层关腹。术后病例行抗感染治疗，待完全好转后停用。
1.3 统计学方法
采用SPSS15.0 软件进行统计，计量资料采用χ±s表示，组间采用t检验；计数资料采用 检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
本组研究患者均治愈出院，两组平均手术时间、平均住院时间和并发症方面比较见表1。
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3 讨论
近年来，随着微创技术的高速发展和日益完善，LC已广泛应用于临床，此种微创外科技术与传统开腹胆囊切除术相比具有手术时间短、创伤小、术中出血量少；术后患者切口疼痛轻、恢复快、近期疗效好、住院时间短、腹部瘢痕小等优点。随着手术器械的改进、手术经验的积累和手术操作的熟练，腹腔镜外科医师不断得追求用更小的创伤来完成手术，具体体现在手术操作孔的缩小和数量的减少：近年来还出现了借助人体自然腔道的腔镜手术方式，借助特殊的软镜和手术器械，经过阴道和消化道行胆囊切除术，真正做到了无疤痕(No Scar)手术。腹腔镜手术为二十一世纪三大外科技术之一，而腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除术的金标准[3]。
本研究结果说明，LC具有以下特点：①创伤小，恢复快，痛苦小，并发症少；②瘢痕小，更美观；③疗程短，费用较低。确为一种安全有效的方法。需要注意的有：①气腹的充分利用，做到及时充气，不厌其烦。灯光角度远近、清晰度的及时调整，包括镜头模糊时的及时拭擦都很重要[4]；②胆囊三角的处理是LC的关键步骤，分离时必须认真、耐心、细致解剖，始终坚持“辨-切-辨”的三字程序，疑有血管处，可多加用一个钛夹[5]；③高度重视手术过程中的热损伤，在解剖Calot三角区时尽量用冷处理、钝性分离的方法，尽少使用电凝、电切。在放置钛夹后使用电凝、电切过程中，要防止电凝棒接触钛类电热传导，造成邻近脏器损伤[4]；④腹腔镜胆囊切除术中胆囊管残端的适宜长度为0.3-0.5cm。大多数人认为残留的胆囊管残端不会引起严重的临床症状，但残留过长的胆囊管(指术后>1cm)和胆囊壶腹内可以因残留结石、狭窄、炎症而引发症状[6]⑤腹腔镜胆囊切除术后的病人，由于胆囊的切除出现了短暂的消化吸收功能减弱，少量多餐是术后顺利康复的合理饮食，待术后2周消化功能代偿后可适当增加饮食[7]。
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参考文献
[1] 曹汉彬.腹腔镜胆囊切除术60例分析【J】.现代中西医结合杂志，2010，19(27):3445-3446.
[2] 代春，颜太琼.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床研究[J].中国现代医药杂志，2010，12(8):80-82.
[3] 张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状和评价[J].中国实用外科志，2009， 29(1):47-49.
[4] 秦明新. 2457例腹腔镜胆囊切除术患者术后并发症的预防[J]. 华北煤炭医学院学报，2010，12(4):528.
[5] 孟兆超.成年人腹腔镜胆囊切除术98例临床分析[J].中国现代医生，2010，48(16):154-157.
[6] 郑树国.胆囊切除术后综合征[J].中国实用外科杂志，2008，28(6):510-512.
[7] 王东，肖强.512例腹腔镜胆囊切除术的治疗体会[J].新疆医学，2010(40):43-44., 百拇医药(叶邦全)
关键词：胆囊切除 腹腔镜胆囊切除术 开腹胆囊切除术
Objective: to laparoscopic cholecystectomy sigmoidectomy cystic resection with traditional comprehensive comparison. Methods: a retrospective analysis of chengdu pinliang beauty hospital general June 2008-2010 January 89 cases for various reasons need to undertake cystic resection patients. Results: the average incision length， average operation time， average length of hospital stay， complication indexes of laparoscopic cholecystectomy comprehensive is superior to the traditional sigmoidectomy cystic resection. Conclusions: laparoscopic cholecystectomy relative to traditional sigmoidectomy cystic resection has small trauma， faster recovery， the pain is small， fewer complications， lower cost advantages.
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Keywords: cystic resection， Laparoscopic cholecystectomy； Sigmoidectomy cystic resection
中图分类号：R575.6 文献标识码：B文章编号：1004-7484(2011)04-0057-02
随着临床经验的积累和微创技术的提高，腹腔镜胆囊切除术(LC)手术适应证也得到逐渐扩展。传统开放手术逐渐被这些新技术所取代，成为良性胆囊疾病的常规手术方法[1]，本文对腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术的术中、术后及并发症等情况进行比较分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院2008年6月-2010年1月共收治胆囊切除病患89例，男54例，女35例，年龄23-75岁，平均年龄49.6±1.3岁。其中胆囊结石合并胆囊炎34例，胆囊结石并萎缩性胆囊炎16例，慢性胆囊炎14例，胆囊息肉12例，充填性胆囊结石6例，胆囊癌并胆囊结石4例，胆囊结石并肝硬化3例。其中46例行腹腔镜胆囊切除手术， 43例为开腹胆囊切除术。其中急诊7例，择期手术82例。胆囊疾病合并其它疾病共21例，合并糖尿病4例，合并高血压6例，合并冠心病5例，合并慢性阑尾炎2例，合并肝硬化1例，合并卵巢囊肿1例，合并慢性支气管炎1例，曾有腹部手术史2例。全部病例术前均做彩超检查，其中CT检查28例。两组患者年龄、病症、手术史等一般资料情况对比无明显差异性(P>0.05)。
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1.2 手术方法
术前常规行血常规及心、肝、肾功能检查，胆道造影和(或)彩超检查，向患者及家属说明可能出现的并发症，签署手术同意书；患者入院后禁食，给予胃肠减压、抗生素、静脉补液、胃肠外营养支持等治疗。
1.2.1 观察组：腔镜胆囊切除手术方法。46例患者均采用气管插管加静脉复合麻醉，患者首先取仰卧位，用Veress气腹针穿刺造气腹术，建立CO2人工气腹，压力10-14 mmHg，成功后置入腹腔镜，观察腹腔内的情况，然后由该孔注入CO2气体，使腹腔鼓起，再从剑突下，在内镜监视下一次做第2、3孔，放入手术器械，进行手术操作；患者改头高脚低斜坡卧位，头高脚低10-15度，向左侧倾斜15-30°度，以改善手术视野，全面探查，了解手术操作的难度，决定手术方式。分离胆囊动脉、胆囊管，采用钛夹和合成夹进行钳夹切断，用有齿抓钳夹住胆囊底部，电凝钩分离胆囊管及血管，显露胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉；胆囊管、胆囊动脉用钛夹施夹器分别上钛夹，带电凝剪刀分别剪断胆囊管及胆囊动脉，彻底破坏黏膜组织并止血，冲洗创面；切除胆囊，处理胆肝床区；取出胆囊，彻底检查手术野；放出腹腔切口二氧化碳气体，拔除穿刺套管，缝合切口，常规放置负压引流管1根于胆囊窝、右肝下，从右侧腹壁肋缘下腋前线操作孔引出体外，一般术后24-72h拔管，应用抗生素1-3d，至无引流液流出，超声复查无积液时，拔除引流管。如需中转剖腹，沿剑突下切口与锁骨中线切口连线切开腹壁，施行剖腹胆囊切除术。
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1.2.2 对照组：传统开腹胆囊切除术手术方法。43例患者采用连续硬脊膜外阻滞麻醉或气管内插管全身麻醉法。患者取仰卧位，抬高腰背，肋弓部呈伸张状。以胆囊为中心，距肋缘大约2cm，开一切口，逐层至腹，明确胆总管、肝总管和胆囊管位置，暴露Calot三角，分离胆囊管、动脉组织，结扎胆囊管并悬提。将胆囊从胆囊底部开始经由胆囊床全部分离，在距胆总管处0.5cm处切断并迅速结扎胆囊管[2]。引流管的放置视手术情况而定，急诊手术需要放置，而择期手术一般不放置，最后逐层关腹。术后病例行抗感染治疗，待完全好转后停用。
1.3 统计学方法
采用SPSS15.0 软件进行统计，计量资料采用χ±s表示，组间采用t检验；计数资料采用 检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
本组研究患者均治愈出院，两组平均手术时间、平均住院时间和并发症方面比较见表1。
, http://www.100md.com
3 讨论
近年来，随着微创技术的高速发展和日益完善，LC已广泛应用于临床，此种微创外科技术与传统开腹胆囊切除术相比具有手术时间短、创伤小、术中出血量少；术后患者切口疼痛轻、恢复快、近期疗效好、住院时间短、腹部瘢痕小等优点。随着手术器械的改进、手术经验的积累和手术操作的熟练，腹腔镜外科医师不断得追求用更小的创伤来完成手术，具体体现在手术操作孔的缩小和数量的减少：近年来还出现了借助人体自然腔道的腔镜手术方式，借助特殊的软镜和手术器械，经过阴道和消化道行胆囊切除术，真正做到了无疤痕(No Scar)手术。腹腔镜手术为二十一世纪三大外科技术之一，而腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除术的金标准[3]。
本研究结果说明，LC具有以下特点：①创伤小，恢复快，痛苦小，并发症少；②瘢痕小，更美观；③疗程短，费用较低。确为一种安全有效的方法。需要注意的有：①气腹的充分利用，做到及时充气，不厌其烦。灯光角度远近、清晰度的及时调整，包括镜头模糊时的及时拭擦都很重要[4]；②胆囊三角的处理是LC的关键步骤，分离时必须认真、耐心、细致解剖，始终坚持“辨-切-辨”的三字程序，疑有血管处，可多加用一个钛夹[5]；③高度重视手术过程中的热损伤，在解剖Calot三角区时尽量用冷处理、钝性分离的方法，尽少使用电凝、电切。在放置钛夹后使用电凝、电切过程中，要防止电凝棒接触钛类电热传导，造成邻近脏器损伤[4]；④腹腔镜胆囊切除术中胆囊管残端的适宜长度为0.3-0.5cm。大多数人认为残留的胆囊管残端不会引起严重的临床症状，但残留过长的胆囊管(指术后>1cm)和胆囊壶腹内可以因残留结石、狭窄、炎症而引发症状[6]⑤腹腔镜胆囊切除术后的病人，由于胆囊的切除出现了短暂的消化吸收功能减弱，少量多餐是术后顺利康复的合理饮食，待术后2周消化功能代偿后可适当增加饮食[7]。
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参考文献
[1] 曹汉彬.腹腔镜胆囊切除术60例分析【J】.现代中西医结合杂志，2010，19(27):3445-3446.
[2] 代春，颜太琼.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床研究[J].中国现代医药杂志，2010，12(8):80-82.
[3] 张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状和评价[J].中国实用外科志，2009， 29(1):47-49.
[4] 秦明新. 2457例腹腔镜胆囊切除术患者术后并发症的预防[J]. 华北煤炭医学院学报，2010，12(4):528.
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[6] 郑树国.胆囊切除术后综合征[J].中国实用外科杂志，2008，28(6):510-512.
[7] 王东，肖强.512例腹腔镜胆囊切除术的治疗体会[J].新疆医学，2010(40):43-44., 百拇医药(叶邦全)