腹腔镜诊治女性不孕症67例临床分析
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【摘要】目的 探讨腹腔镜在女性不孕症中的作用。方法 对2009年8月~2010年6月67例女性不孕症行腹腔镜手术的临床资料进行回顾性分系。结果 子宫输卵管造影与腹腔镜诊断符合率85.1%(114/134)，假阳性率10.4%(14/134)。随着不孕时间的延长，输卵管评分不良所占的比例增高，而不孕年限≥5年的继发不孕与原发不孕相比，评分中等+不良所占的比例更高，差异有统计学意义。结论 尽早、及时行腹腔镜检查对不孕症患者的处理更有益处。
关键词： 不孕症 腹腔镜 子宫输卵管造影
中图分类号：R271.14 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)06-0008-02
凡婚后未避孕，有正常性生活，同居两年而未受孕者，称为不孕症。其中从未妊娠者称为原发不孕，有过妊娠而后不孕者称为继发不孕。世界卫生组织的不孕症定义中的时间是一年[1]。不孕症在近年有上升的趋势，其病因复杂，其中女性因素占40%~55%。随着直观、准确、微创的腹腔镜技术发展，其在临床上已广泛应用。现将我院2009年8月~2010年6月67例女性不孕症患者诊治分析如下。
1 临床资料与方法
1.1一般资料
本组67例，原发不孕33例，继发不孕34例，原发不孕年龄23~35岁，不孕年限1~12年，继发不孕年龄21~38岁，不孕年限1~12年，均已行子宫输卵管造影。体格检查无手术禁忌症。
1.2子宫输卵管造影
患者月经干净后3~7天，无急性宫颈炎、阴道炎等造影禁忌症，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，暴露宫颈，消毒后向宫腔内置入双腔管，气囊充气后，缓慢注入泛影葡胺或碘海醇10—20ml，X线连续摄片。
1.3腹腔镜手术
手术安排在月经干净后3~7天，排除全身重要脏器的疾病及急性妇科炎症。先经阴道放置双腔管，腹腔镜下全面探查盆腹腔情况，对盆腔粘连情况进行评估，同时行输卵管美蓝通液，协助了解输卵管通畅情况，根据Boer_Meisel等提出的影响输卵管手术预后的5个因素[2]：粘连范围，粘连致密程度，输卵管积水直径，输卵管内膜，输卵管管壁，分为良好(1-5分)，中等(6-9分)不良(10-14分)三种。按术中情况需要进行相应的盆腔粘连分解、输卵管介入术、输卵管造口或伞端成形。
1.4统计学方法
用x2检验进行统计学分析 ，P<0.05，差异有统计学意义
2 结果
2.1 67例患者术前均行HSG，总计134条输卵管(原发不孕66条，继发不孕68条)，HSG不通92条，通畅42条，腹腔镜下通液通畅50条，不通84条，总符合率85.15%(114/134)，二者不符合20条，其中14条HSG诊断不通，腹腔镜证实为通畅，假阳性率10.4%(14/134)，6条HSG诊断通畅，腹腔镜证实为阻塞，假阴性率4.5%(6/134)，见表1。
表1 腹腔镜输卵管通液术与HSG结果比较
组别腹腔镜畅通腹腔镜不通合计
条数%条数%
HSG畅通3685.7614.342
HSG不通1415.27884.892
合计5037.38462.7134
2.2随着不孕时间延长，输卵管评分不良所占的比例增高，差异有统计学意义，而不孕年限≥5年的继发不孕与原发不孕相比，评分中等+不良所占的比例更高，差异有统计学意义。见表2、表3。
表2 原发不孕影响手术预后因素的评分情况
组别良好
(条数)中等
(条数)不良
(条数)合计
不孕年限<5年26131150
不孕年限≥5年72716
合计33151866
表3 继发不孕影响输卵管手术预后因素的评分情况
组别良好
(条数)中等
(条数)不良
(条数)合计
不孕年限<5年3213348
不孕年限≥5年191020
合计33221368
3 讨论
不孕症可由男女双方因素或单方因素所致。其虽不是致命性疾病，但可造成家庭不和及个人心理创伤，是影响男女双方身心健康的医学和社会问题。不孕症发生率5%~15%，其中输卵管因素不孕占不孕症的25.0%~50.0%。近年来，随着性传播疾病、宫内感染及子宫内膜异位症发病的增多，输卵管性不孕有逐年增高的趋势。
HSG是将造影剂注入子宫腔、输卵管腔，在X线下观察造影剂在子宫腔、输卵管腔及盆腔的分布，从而判断病变部位及类型。其简便、费用低，不失为判断输卵管通畅度的较好方法，但也存在一定的局限性，与腹腔镜检查符合率60%~80%，并有约20%假阳性率[3]。本文结果显示二者总符合率85.1%(114/134)，假阳性率10.4%(14/134)，也支持这一观点。HSG检查会受子宫、输卵管解剖形态差异、造影剂种类，进入量，患者体位及术者操作方式的影响，也不能准确地反映输卵管周围粘连的情况及准确判断伞端闭锁程度[4]。造成HSG与腹腔镜诊断输卵管不符的原因有输卵管痉挛、子宫内膜堵塞输卵管开口，以及输卵管与周围组织粘连而扭曲，也有可能与输卵管腔内炎性渗出物形成炎症栓子或轻微粘连有关[5]。
腹腔镜检查被誉为评价输卵管通畅度的金标准。腹腔镜下注入美蓝，能迅速准确诊断输卵管通畅情况，阻塞部位，输卵管形态、伞端情况、管外粘连及盆腔的其它病变，根据盆腔的粘连程度及输卵管阻塞情况进行手术治疗[6]。文献报道，评分不良者术后宫内妊娠率仅为3%，而评分良好和中等者术后宫内妊娠率分别为77%和21%。Mare等观察到输卵管部分阻塞而伞端粘膜正常且无粘连者手术后宫内妊娠率为58%，异位妊娠率为8%；轻微粘连者宫内妊娠率为38.8%，异位妊娠率为16.6%；严重粘连者宫内妊娠率仅为5.5%，而异位妊娠率高达16.6% ......
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