178例胆囊炎临床疗效分析
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中图分类号：R657.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)06-0227-02
胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病。在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，本病多见于35～55岁的中年人，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。急性胆囊炎的症状，主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。急性胆囊炎会引起右上腹疼痛，一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但急性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长，作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹疼。有些病人会有恶心和呕吐，但呕吐一般并不剧烈。大多数病人还伴有发热，体温通常在38.0℃～38.5℃之间，高热和寒战并不多见。少数病人还有眼白和皮肤轻度发黄。当医生检查病人的腹部时，可以发现右上腹部有压痛，并有腹肌紧张，大约在1/3的病人中还能摸到肿大的胆囊。化验病人的血液，会发现多数人血中的白细胞计数及中性白细胞增多。B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，并可见结石堵在胆囊的颈部。根据以上的症状、体格检查和各种辅助检查，医生一般能及时作出急性胆囊炎的诊断。
1 临床资料
1.1一般资料
选择我院2008年1月至2010年12月在我院治疗的患者178例，男80例，女98例，年龄61～83岁，，本次发病至入院时间在3小时至15天之间。84.3%的患者有右上腹或中上腹痛，13例脐周疼痛，8例右下腹疼痛，5例胸前区或右肩背部疼痛，恶心呕吐59例，发热110例，黄疸32例，92.7%右上腹或中上腹有压痛，39.3%局限性腹膜炎体征，81.5%白细胞总数升高，8.98%血淀粉酶增高，38.2%有不同程度的肝功能损害，B超胆囊结石158例，合并胆总管结石或者胆总管扩张35例,胆囊内占位性病变1例。
1.2治疗方法
入院后紧急手术、发病72小时以内的早期手术和急性期过后的择期开腹胆囊切除术或者腹腔镜胆囊切除术。术中发现：胆囊积脓坏疽44例，化脓性胆管炎25例，术后病理报告胆囊癌1例，手术方式：开腹单纯胆囊切除术107例，同时行胆总管探查术38例，胆囊造瘘术6例，胆囊大部切除术1例，胆囊切除及十二指肠瘘修补4例，胆囊切除及胆总管对端吻合术3例，腹腔镜胆囊切除术34例。
2 结果
表1 178例患者胆囊切除术的治疗结果
例数治愈(%)感染(%)胆瘘(%)死亡(%)
178167(93.82)5(2.8)4(2.25)2(1.12)
3 讨论
3.1老年人急性胆囊炎的临床特点
(1)老年人机体反应差，临床表现可不典型，腹痛部位偶有变化，体温可不升高，白细胞总数可不增多。(2)免疫功能低下，易于发生化脓性胆囊炎和化脓性胆管炎，病理改变常较重。(3)胆囊结石患病率高，且容易继发胆管结石。(4)并存病多，并存病以心脏病、高血压、肺病和糖尿病最多见，术后并发症多。
3.2手术时机和手术方式的选择
(1)对入院时有紧急情况如急性化脓性胆囊炎穿孔引起弥漫性腹膜炎或濒临穿孔等，在短时间纠正急性生理紊乱后应紧急手术[1]，手术方式力求简单迅速有效，以挽救性命为第一原则。(2)对入院时无紧急情况者，禁食水、选择合适抗生素有效抗感染(抗生素多选头胞哌酮、头胞他啶和甲硝唑)、补液后，对伴随疾病请相关科室会诊，并严密观察，病情恶化者，发病72小时以内可早期手术。手术方式原则与紧急手术相同。(3.绝大多数病情好转者，可待急性期过后，个体化地选用择期开腹胆囊切除术或者腹腔镜胆囊切除术。
3.3认真分析局部病变程度
在急性期过后，术者应认真分析患者各种资料，尤其是拟行腹腔镜胆囊切除术时，更应对比分析多次B超结果，如了解胆囊壁的厚度、胆管有无扩张、有无继发胆管结石，尽可能地评估出显露解剖Calot三角区结构的难易程度、胆囊周围粘连程度、胆囊是否萎缩、结石是否嵌顿、中转开腹的可能性，做到术前心中有数，术中沉着应对。我们认为，熟练的腹腔镜手术医师选取适合的老年人急性胆囊炎病例，行腹腔镜胆囊切除术是可行的，并且可以减少创伤、更好地防止术后并发症。在手术方式上，也要考虑患者的全身状态和病人本人的选择，这些都是个体化治疗的体现。
3.4掌握患者全身情况，重视围手术期的处理
由于老年人并存病多，无论采取何种手术方式，术前都应判定患者对手术的耐受程度。特别是急性期过后，需充分了解患者的心、肺、肝、肾功能，对并存病请相关科室会诊，采取措施改善重要脏器的功能。选用合适的抗生素积极有效的抗感染、抗休克、维持水、电解质酸碱平衡、必要时的营养支持、控制输液速度 ......
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