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编号:12166986
心电图诊断室速的经验与体会
http://www.100md.com 2011年5月15日 《中国保健营养·临床医学学刊》 2011年第10期
     关键词:心电图诊断室速体会

    中图分类号:R540.4 文献标识码:B文章编号:1004-7484(2011)10-0191-02

    室性心动过速(以下简称室速)是来源于心室的异位心律,频率超过100 bpm最常见于冠心病,特别是伴急性及陈旧性心肌梗死者。常反复发作,其频率、持续时间、QRS波形可有较变化,发作时病人常表现心悸、气短、晕厥及心脏骤停。少数症状或完全无症状,在心性猝死原因的调查中发现:猝死的直接原因中快速心律失常占82%,其中室速恶化为室颤者占76%,原发性室颤仅占5%[1]。

    1室速的心电图特点

    心动过速发作时心电图表现是室性心动过速诊断的重要基础,尽管临床表现及心脏电生理检查也有一定意义。因此,尽快获得一份心动过速发作时的心电图,特别是12导联同步心电图,具有特别重要的价值。室速心电图主要有以下特点。
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    1.1 QRS波群时限及形态

    QRS波群呈宽大畸形,时限≥0.12 s,60%以上病例≥0.14 s。2/3病例QRS波形呈右束支阻滞型(即V1导联呈rsR′、Rsr′、qR、Rs或单相的R波);1/3病例QRS波形呈左束支阻滞(V1导联的QRS以负向性波为主,而V6导联呈rsR′、Rsr′、qR、Rs或单相的R波)。

    1.2 频率

    室速频率通常100~250 bpm,非阵发性室速在60~100 bpm,也称加速性室性心律。室速频率很少超过180 bpm,超过180 bpm则有可能恶化为室颤可能。

    1.3 节律

    持续性单形性室速RR间期常节律规整,相差<20 ms,但不像室上速那样绝对匀齐。而多形性室速则差别较大,但也不像房颤伴束支阻滞那样绝对不匀齐。
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    1.4 房室关系

    房室分离是室速的重要诊断特点,即在快速宽大QRS波群中混有与之无关的缓慢性P波。记录食管导联及心内电生理检查有助于确定P波存在及其频率。大约有1/3病例,每心室波均能递传并夺获心房,在频率较快的室速,由于易发房室结隐匿性传导,导致室房阻滞。室―房递传可以是1∶1、2∶1传导、文氏型传导等形式。

    1.5 心室夺获及室性融合波

    偶尔(5%左右)可以有P波下传心室而夺获心室,形成正常的QRS波群或心室融合波(不全夺获),夺获或融合在室率较慢的室速易发生,对室速的诊断极有价值。心室夺获得QRS波群形态与心动过速主要波群形态相同,以及是否在快速心室率时发生夺获,在室速与室上速伴束支阻滞的鉴别中也有重要意义。

    1.6 发作与终止形式

    室速的发作与终止是突然的。室速自行终止的几秒钟或几个搏动,频率可逐渐变慢及发生形态改变。室速恶化为室颤时常先有频率的逐渐加速。
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    1.7 额面心电轴

    单形性室速中约有2/3病例的额面心电轴为左偏(-30°~-90°),其余的病例中约一半呈右偏(+90°~+270°),一半正常。

    2室性心动过速的鉴别诊断

    宽QRS波群心动过速除室速外,还可能为:室上速伴束支阻滞、室上速伴差异性传导及由房室旁路下传至心室。有关室速与室上速伴室内差异性传导的鉴别,在这里,笔者主要介绍较为实用的Wenllens方案和Brugada方案[3]。

    2.1Wenllens方案

    (1)房室分离为室速的重要特点;尽管在室速时有近50%病例可有室房逆传,但房室分离仅见于室速者。(2)心动过速时出现心室夺获/或室性融合,可确定诊断室速,但出现率甚低(5%)。(3)QRS波群呈右束支阻滞图形,且心室率>170bpm,有利于诊断室上速伴差异性传导;(4)宽QRS波群时限≥0.14 s,高度提示室速(前提是原来无束支阻滞及无应用抗心律失常药物史)。(5)宽QRS波群心动过速的额面电轴左偏,有利于室速的诊断;电轴不偏有利于室上速的诊断[4]。
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    2.2Brugada方案

    (1)所有心前区导联均无RS形波(RS形包括RS、rS、Rs,不包括QS、qS、QRs形);(2)若为QS波形,R~S间期>100 ms;(3)存在房室分离;(4)V1、V1、V2及V6的图形符合室速的特征。如果有条件,则可通过心内电生理检查或心房食管内调搏更能进一步明确诊断[5]。

    参考文献

    [1] 林治湖.宽QRS心动过速鉴别诊断的新流程图[J].临床心电学杂志,2007,16(5):321~324.

    [2] Kidwall KE,Brown J,Josephson ME.Electrocardiographic criteria for ventricular tachycardia in wide complex left bundle branch block morphology tachycardia[J].Am J Cardiol,1988,61:1279~1283.
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    [3] Wellens HJJ,Bar FW,Lie K I.The values pf the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with widened QRS complex[J].Am J Med,1978,64:27~33.

    [4] Wellens HJJ.Electrocardiology of arrhythmias.In:Topol EJ(ed).Textbook of Cardiovascular Medicine[M].2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2002,1365~1382.

    [5] Brugada J,Brugada P,Mont L,et al.A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide complex[J].Circulation,1991,83:1649~1659., http://www.100md.com(张晓玲)