根管外手术在老年患者根尖周炎治疗中的体会
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[摘要]目的对老年患者进行常规根管治疗困难的患牙，研究根管外科手术对其治疗的方法及注意事项。方法对老年患者各种原因所致的根管治疗失败或难以进行正常根管治疗的58例患牙，进行根尖刮治术、根尖切除术或根尖倒充填术。结果58例患牙追踪观察2年，成功52牙，成功率89.65%。结论对于难以进行正常的根管治疗失败的老年患者，可进行根管外科手术治疗。
关键词：根尖刮治术根尖切除术根尖倒充填术
中图分类号：R787文献标识码：B文章编号：1004-7484(2011)10-0144-02
对于经完善根管治疗后根尖部炎症持续不消，或根管阻塞而根尖部出现炎症，难以进行常规根管治疗的患者，是临床医生感到棘手的问题。老年人由于增龄性改变，继发性牙本质和修复性牙本质的形成可致牙髓腔的变小，根管变细甚至闭塞[1]，一旦出现根尖周炎，过去常常进行姑息性治疗甚至拔除，随着老年口腔医学的发展，老年人的牙齿保存治疗越来越受到重视。作者1998～2006年间收治老年人难治性尖周炎58例患牙，行根管外科手术治疗，现报告如下：
1病例和方法
1.1 病例选择
本组资料为1998～2006年间门诊有随诊记录的58例患牙，年龄61～78岁，平均年龄68岁，男36例，女22例，其中尖周囊肿8例，根管欠充26例，超充7例，根管闭塞11例，根旁囊肿6例，前牙55例，后牙3例(16颊根1例，36近中根2例)。
1.2 方法
根据X线所示病变范围，决定切口部位及长度，务必使切口下方有正常骨组织的支撑。作弧形或矩形切口，翻开粘骨膜瓣，通过骨缺损区或开窗显露根尖部，行根尖刮治术、根尖切除术或根尖倒充术，必须彻底刮净面及骨腔内的肉芽组织，根尖切除的长度不小于3mm。若行倒充填术，用金刚砂裂钻将根断面修成唇、颊斜面，再用3号小球钻向冠方拉一纵沟约3mm长，玻璃离子充填，修整骨创边缘，复位缝合粘骨膜瓣。
1.3 疗效标准
对患者进行2年的跟踪观察，将治疗结果分为成功和失败两类。成功：无疼痛不适，咀嚼有力。临床检查：患牙窦道消失，无叩痛、松动、X线示尖周骨性愈合，原稀疏区或骨缺损区有新生骨小梁形成。失败：牙疾疼痛不适，咀嚼无力；临床检查：患牙叩痛，松动度增加，窦道持续不消。X线：根尖部骨破坏区无改善。
2结果
治疗58牙，两年后复诊成功52牙，成功率89.65%，见表1。
表158例牙根管外科手术后2年疗效
手术方法牙数成功失败成功率
根尖刮治术880100%
根尖切除术86275%
根尖倒充术4238490.47%
合计4641589.65%
3讨论
目前随着根管治疗术理论的发展，器械、材料的改进，大多数患牙可以通过根管治疗得以保留，但还有一部分病例仅用根管治疗术难以治愈。尤其老年人，随着年龄的增长，根管常细小、狭窄，甚至堵塞不通，加上根尖部解剖复杂，由于副根管或侧枝根管的存在，易导致根管治疗失败，这时辅以根管外科手术，可起到治愈疾病、保存患牙的目的。本组资料都是各种原因所致根管治疗失败、充填物难以取出，或者是难以仅用根管治疗术达到治疗目的的病例，58例患牙成功52牙，失败6牙，成功率89.65%。
我们选择的切口为弧形或矩形。一般认为切口的选择既要充分暴露手术野，又要尽量减少组织创伤。Peter认为[2]组织瓣的选择最好使用全粘骨膜瓣性质的三角瓣和矩形瓣：三角瓣的出血极少，有利于瓣膜复位缝合，促进伤口愈合；矩形瓣的视野宽阔，但瓣的复位难度大，出血较多。我们的体会是，依据X线对根尖部缺损范围小于1cm的病例，采用弧形瓣较好，在获得足够的手术术野时，组织出血少，缝合时张力小，而三角瓣的尖端缝合张力较大，易造成黏膜瓣撕裂。对于根尖去病变范围超过1cm的病例，采用矩形瓣可获得良好的手术野，保证手术的顺利进行，只要手术时切透骨膜，翻瓣时将粘骨膜瓣完整翻开，避免粘、骨膜分离，出血量并不多，而且由于矩形瓣的伸展性很好，缝合时张力并不大。值得引起注意的是切口下方有骨组织支撑。有报道显示[3]，切口设计不周，经过骨质缺损区而未切在健康的骨质上，切口完全愈合时间长达3个月。
根管外科的手术方式有很多种，常用的有要尖刮治术、根尖切除术、根尖倒充术等，如何选择需酌情约定。根尖刮治术由于不切除根尖部保持了牙根的完整，对牙齿的修复和稳固有重要意义，但此术式只适用于根管充填严密、充填材料超出而不能吸收的病例。本组资料有4例超充患者使用根尖刮治术，全部获得了成功，对于欠填或由于侧支根管所致的根管治疗失败病例，应用根尖切除术可以去除病源，但由于根尖的收缩部位被切去，根管内粘固剂充填材料长期暴露在组织内，可能被浴解使牙胶尖与根管壁间出现死腔，导致治疗失败，所以，不作倒充填的根尖切除术应慎重。本组资料8例牙行根尖切除术，失败2例，重新做倒充填术获得了成功。根尖倒充填术不仅切除了病变的根尖部，而且将根部用充填材料封闭，文献报道[4]有效率为94.54%。作者收治34牙使用根尖倒充术，成功31牙，成功率91.18%，与资料相近。
充填材料是影响根尖部病变愈合后的又一因素，理想的倒充填材料应对机体无害，与根管壁密合无渗漏，有持续的消毒作用，能促进根尖病变的愈合，完全符合要求的材料目前还没有。我们对34例倒充填的患牙，全部使用玻璃离子充填。玻璃离子作为一种成熟的牙体充填材料，临床使用结果表明对人体无害，跟牙体组织为离子键结合，渗漏明显低于银汞合金。有实验显示[5]，与光固化复合树脂和银汞合金相比，玻璃离子粘固剂对人牙周膜成纤维细胞生长的抑制作用最小，而人牙周膜成纤维细胞是人牙周膜组织中的重要间质细胞，具有合成胶原、基质、弹力纤维和糖蛋白的功能，在牙周组织的生理和病理中起重要作用[6]。用玻璃离子充填时必须注意隔湿，以获得玻璃离子与牙体硬组织的化学粘结，同时将根管断面的玻璃离子修光滑，以免对组织产生刺激而影响组织修复。
参考文献
[1] 刘洪臣.老年口腔医院进展[J].中华老年口腔医学杂志,2003,1(1):2.
[2] PeterLB，Wesselink PR. Softtissue managementinendodonticsurgery[J] ......
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