[摘要] 目的： 探讨电子护理文书书写应用中常见的问题与解决方法。方法： 根据病历规范和电子病历要求，随机抽查200份病历，分析应用过程出现的问题及原因。结果： 护士对电子病历书写各和汉字的输入不熟悉，复制、粘贴现象频繁，法律意识薄弱，电子护理病历质量控制。结论： 加强护理人员专业知识的培训，不断完善护理文书规范，实行建立健全护理文书三级质控网络，提高护理文书质量。

    关键词：电子； 护理文书； 原因分析对策

    中图分类号：R741 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-00730-03

    护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件[1]。科技不断发展，医疗信息电子化是医院实现现代化管理的一个必不可少的方面，从而摆脱了过去几十年来手工操作的历史，跳出了传统的旧方法和老框框[2]。我科于2008年7月份开始，实行电脑护理文书网络管理，为医护人员带来了很多便利，但由于初步实施，缺乏经验，护理人员电脑水平的高低水平不同，难免会出现不足之处。我科全体护士积极寻找原因，提出各种对策以减少各种错误现象。现将我科以前的一些存在问题及策略介绍如下：

    1 一般资料与方法

    1. 1一般资料 随即抽取我科2008年10月至2009年8月期间的住院护理病历，共100份，逐份检查，检查内容包括：危重病人特别护理记录、一般病人护理记录、医嘱单、特护记录单。记录出入院时间、记录生命体征、既往史、过敏史、诊断、主诉、症状及体征等。

    1.2方法每周由护士长组织护理师职称以上对运行病历进行质量审核评价标准按照广东省卫生厅主编的《临床护理文书规范》和据此规范结合我院实际情况进行检查 ......