纱布填塞在严重肝外伤中的应用心得
【摘要】纱布填塞法对于严重肝外伤是最有效，最简单的救命措施。随着损伤控制性手术理念在创伤外科领域确立，纱布填塞技术得到充分肯定，有了明确的适应症，应用更加合理，是当今损伤控制外科最主要的技术之一。纱布填塞法主要指征是复杂肝外伤合并不可控制的出血尤其是伴有消耗性凝血障碍，生理机能消耗已近极限，无法实施确定性手术者。然而过度填塞或填塞不够均匀可引起负面效果，对严重肝外伤来说，纱布填塞只是创伤初期一种急救手段，不可图其方法简单而放弃其他措施，必需辅以外科重症监护治疗，适时机地选择二期确定性手术等综合措施，才能取得最佳疗效。
【关键词】纱布填塞；肝外伤
纱布填塞止血法应用于肝外伤，是一种古老的方法，最早始于第一次世界大战，后因发现纱布填塞易引发肝周感染和败血症，以及纱布取出后再发出血等并发症而一度引起争议[1]。1993年Rotondo等提出了损伤控制性手术这一外科理念，使这一技术在创伤处理中得到广泛应用，取得了满意效果，并成为当今损伤控制外科最主要技术之一。随着损伤控制性手术理念在创伤外科领域确立，纱布填塞技术得到充分肯定，有了明确适应症，应用更加合理，是当今损伤控制外科最主要技术之一。以下便对纱布填塞技术做以综述。
1适应症
纱布填塞指征主要针对那些生理机能已严重耗竭，实施复杂或长时间手术干预，将引起不可逆生理损害，导致致命性后果者。实施纱布填塞指征可归纳为以下几点：
1.1复杂肝外伤合并不可控制的出血伴有出血性休克者。
1.2合并严重的多发伤，病情危重，不能耐受复杂手术，出现代谢性酸中毒，低体温，凝血功能紊乱。
1.3肝静脉、肝后下腔静脉损伤难以修补，血液动力学欠稳定或合并其他伤不能耐受肝手术。
1.4肝清创、肝叶切除创面继续出血不止者。
1.5做为设备技术条件不足的基层医院初期抢救措施，然后转上级医院继续治疗者。
2纱布填塞方法及取纱布的时机
肝脏填塞方法很多，如肝内填塞、肝周填塞、加大网膜肝内填塞等。填塞材料有可吸收材料和不可吸收材料如手术巾、外科敷料等。一般选用大块纱布或长条绷带作为便捷的填塞材料。我们通常把50cm×50cm大小的纱布浸湿，拧干水分，将纱布对角有拉开，形成一长条，按顺序叠加填入，将各纱布尾端分别引出体外。也可将纱布首尾固定串联在一起进行填塞，将最后一块纱布尾端留于切口外。具体做法是：先对肝创面作清创，清除失活组织后，尽可能结扎活动出血点和胆漏，对直视下的大静脉迅速缝合修补，然后将肝脏并拢托住，使肝脏各创面闭合形成一整体，先以试压法选取最佳压迫点以纱布直接压迫止血，如为创面则直接压迫创面，继以纱布填塞周围间隙，保持一定压力，防止充填纱布移位。必要时在对应部位的间隙处填塞纱布，至止血满意为止。为防创面出血，也可在创口内垫明胶海绵、或大网膜。在肝的脏面应为胆囊间隙留出，纱布尾端通常留于切口外，标记出填塞顺序。所填纱布的数量要根据腹腔容积而定，松紧适度。压力过度易引起腹腔室隔综合征，使下腔静脉、膈肌过度受压引起肾功肺功衰竭，又不可过松而达不到止血的目的。填塞后在膈下、肝下、盆腔，靠近创面低位放置引流，观察有无继续出血，胆漏的发生。
纱布取出的时间应根据术中对肝脏损伤处理的情况，术后全身情况是否恢复平稳，有无继续出血，是否再次行确定性手术而定。如果情况紧急无机会进行清创，对血管，胆管未进行有效处理，需二次手术清除失活肝组织，修复受损的血管、胆管，或处理其他器官合并伤者，一旦病情稳定应在72h内取出纱布行确定性手术，避免过长时间压迫导致术野不清影响再次手术。如果仅出于单纯止血的目的，通常在5-7天情况好转，病情平稳以后，开始分次取纱条，隔日拔出少许1-2周拔完。
3讨论
肝脏作为人体最大的实质脏器和重要的代谢器官，血供丰富。由于其体积大、质地脆，一旦遭受暴力容易受损伤，故肝外伤常伴有腹腔内大量出血，后期可发生胆汁性腹膜炎、感染、继发性出血等，一般应施行急症手术处理[2]。严重肝外伤患者处理的复杂性及较高的病死率，仍是外科医师面临的棘手问题，选择综合救治手段，提高治愈率，是现代腹部创伤外科研究的重要课题之一[3]。彻底止血，有效清创，消除胆漏，充分引流是处理肝外伤的根本原则。对于生理功能严重耗竭的病例，实施复杂手术无疑加重病人损伤，导致严重后果。随着损伤控制性手术理念的在创伤外科领域确立，纱布填塞技术效果得到充分肯定，并有了明确适应症。我们体会到纱布填塞对严重肝损伤患者能快速止血，挽救患者生命，但要注意以下几点，术前对病人的伤情和全身情况作出充分判断，头脑中对各种可能出现的紧急情况，作出处理预案，要树立强烈控制性损伤意识，遵循抢救生命为第一原则，而不是追求手术的彻底性。开腹后迅速阻断第一肝门，判断伤情，如发现出血凶猛，应考虑有大血管损伤。即刻选择纱布填塞法止血，一定要力求果断，迅速而绝不能犹豫不决，或在尝试实施各种手术方法无效时，把纱布填塞法作为最后手段而失去了抢救时机。同时术中要准确记录伤情，有助于选择再次确定性手术方案。我们对处理这类损伤经验较少，还有赖于积累大宗病例，进行客观评价。纱布填塞属无效引流，我们通常在创面旁低位成对放置胶管和烟卷引流，外接负压球吸引。防止积液，观察有无出血和胆漏的发生。烟卷引流不易吸附组织而被堵塞，早期引流效果佳，3-5天后引流液减少，即可拔除。胶管引流可长期放置，并起到冲洗的目的。然而对严重肝外伤，纱布填塞只是创伤初期一种急救手段，不可图其方法简单而放弃其他措施，必需辅以外科重症监护治疗，适时机地选择二期确定性手术等综合措施，才能取得最佳疗效。
参考文献
[1]刘承训，刘峥嵘，张锦瑜.纱布填塞在肝外伤中的应用[J].中华实用外科杂志，1999，19(7)：393-3952.
[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，1992：1312.
[3]牛自强.重度肝破裂纱布填塞压迫止血三例报道.腹部外科，2005年01期., 百拇医药(兰晓东 齐麟 刘大伟)
【关键词】纱布填塞；肝外伤
纱布填塞止血法应用于肝外伤，是一种古老的方法，最早始于第一次世界大战，后因发现纱布填塞易引发肝周感染和败血症，以及纱布取出后再发出血等并发症而一度引起争议[1]。1993年Rotondo等提出了损伤控制性手术这一外科理念，使这一技术在创伤处理中得到广泛应用，取得了满意效果，并成为当今损伤控制外科最主要技术之一。随着损伤控制性手术理念在创伤外科领域确立，纱布填塞技术得到充分肯定，有了明确适应症，应用更加合理，是当今损伤控制外科最主要技术之一。以下便对纱布填塞技术做以综述。
1适应症
纱布填塞指征主要针对那些生理机能已严重耗竭，实施复杂或长时间手术干预，将引起不可逆生理损害，导致致命性后果者。实施纱布填塞指征可归纳为以下几点：
1.1复杂肝外伤合并不可控制的出血伴有出血性休克者。
1.2合并严重的多发伤，病情危重，不能耐受复杂手术，出现代谢性酸中毒，低体温，凝血功能紊乱。
1.3肝静脉、肝后下腔静脉损伤难以修补，血液动力学欠稳定或合并其他伤不能耐受肝手术。
1.4肝清创、肝叶切除创面继续出血不止者。
1.5做为设备技术条件不足的基层医院初期抢救措施，然后转上级医院继续治疗者。
2纱布填塞方法及取纱布的时机
肝脏填塞方法很多，如肝内填塞、肝周填塞、加大网膜肝内填塞等。填塞材料有可吸收材料和不可吸收材料如手术巾、外科敷料等。一般选用大块纱布或长条绷带作为便捷的填塞材料。我们通常把50cm×50cm大小的纱布浸湿，拧干水分，将纱布对角有拉开，形成一长条，按顺序叠加填入，将各纱布尾端分别引出体外。也可将纱布首尾固定串联在一起进行填塞，将最后一块纱布尾端留于切口外。具体做法是：先对肝创面作清创，清除失活组织后，尽可能结扎活动出血点和胆漏，对直视下的大静脉迅速缝合修补，然后将肝脏并拢托住，使肝脏各创面闭合形成一整体，先以试压法选取最佳压迫点以纱布直接压迫止血，如为创面则直接压迫创面，继以纱布填塞周围间隙，保持一定压力，防止充填纱布移位。必要时在对应部位的间隙处填塞纱布，至止血满意为止。为防创面出血，也可在创口内垫明胶海绵、或大网膜。在肝的脏面应为胆囊间隙留出，纱布尾端通常留于切口外，标记出填塞顺序。所填纱布的数量要根据腹腔容积而定，松紧适度。压力过度易引起腹腔室隔综合征，使下腔静脉、膈肌过度受压引起肾功肺功衰竭，又不可过松而达不到止血的目的。填塞后在膈下、肝下、盆腔，靠近创面低位放置引流，观察有无继续出血，胆漏的发生。
纱布取出的时间应根据术中对肝脏损伤处理的情况，术后全身情况是否恢复平稳，有无继续出血，是否再次行确定性手术而定。如果情况紧急无机会进行清创，对血管，胆管未进行有效处理，需二次手术清除失活肝组织，修复受损的血管、胆管，或处理其他器官合并伤者，一旦病情稳定应在72h内取出纱布行确定性手术，避免过长时间压迫导致术野不清影响再次手术。如果仅出于单纯止血的目的，通常在5-7天情况好转，病情平稳以后，开始分次取纱条，隔日拔出少许1-2周拔完。
3讨论
肝脏作为人体最大的实质脏器和重要的代谢器官，血供丰富。由于其体积大、质地脆，一旦遭受暴力容易受损伤，故肝外伤常伴有腹腔内大量出血，后期可发生胆汁性腹膜炎、感染、继发性出血等，一般应施行急症手术处理[2]。严重肝外伤患者处理的复杂性及较高的病死率，仍是外科医师面临的棘手问题，选择综合救治手段，提高治愈率，是现代腹部创伤外科研究的重要课题之一[3]。彻底止血，有效清创，消除胆漏，充分引流是处理肝外伤的根本原则。对于生理功能严重耗竭的病例，实施复杂手术无疑加重病人损伤，导致严重后果。随着损伤控制性手术理念的在创伤外科领域确立，纱布填塞技术效果得到充分肯定，并有了明确适应症。我们体会到纱布填塞对严重肝损伤患者能快速止血，挽救患者生命，但要注意以下几点，术前对病人的伤情和全身情况作出充分判断，头脑中对各种可能出现的紧急情况，作出处理预案，要树立强烈控制性损伤意识，遵循抢救生命为第一原则，而不是追求手术的彻底性。开腹后迅速阻断第一肝门，判断伤情，如发现出血凶猛，应考虑有大血管损伤。即刻选择纱布填塞法止血，一定要力求果断，迅速而绝不能犹豫不决，或在尝试实施各种手术方法无效时，把纱布填塞法作为最后手段而失去了抢救时机。同时术中要准确记录伤情，有助于选择再次确定性手术方案。我们对处理这类损伤经验较少，还有赖于积累大宗病例，进行客观评价。纱布填塞属无效引流，我们通常在创面旁低位成对放置胶管和烟卷引流，外接负压球吸引。防止积液，观察有无出血和胆漏的发生。烟卷引流不易吸附组织而被堵塞，早期引流效果佳，3-5天后引流液减少，即可拔除。胶管引流可长期放置，并起到冲洗的目的。然而对严重肝外伤，纱布填塞只是创伤初期一种急救手段，不可图其方法简单而放弃其他措施，必需辅以外科重症监护治疗，适时机地选择二期确定性手术等综合措施，才能取得最佳疗效。
参考文献
[1]刘承训，刘峥嵘，张锦瑜.纱布填塞在肝外伤中的应用[J].中华实用外科杂志，1999，19(7)：393-3952.
[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，1992：1312.
[3]牛自强.重度肝破裂纱布填塞压迫止血三例报道.腹部外科，2005年01期., 百拇医药(兰晓东 齐麟 刘大伟)