无创正压通气治疗30例急性心肌梗死并左心衰竭患者的护理及体会
【摘要】 目的 探讨应用无创正压通气治疗急性心肌梗死并左心衰竭患者的护理方法及体会。方法 观察30例急性心肌梗死并左心衰患者应用无创正压通气治疗应用效果，并给予针对性的精心护理。结果 30例患者中显效25例，无效5例改为气管插管接呼吸机辅助呼吸，无一例死亡，总有效率达83.33%。结论 急性心肌梗死伴左心衰竭是心内科急危重症，病死率高，及时行无创正压通气治疗，加强患者宣教使其配合，能够迅速缓解患者的缺氧缺血状态，提高抢救成功率。
【关键词】 无创正压通气；急性心肌梗死；左心衰竭；护理
左心衰竭是急性心肌梗死后常见并发症之一，发生率为32%-48%，其病情进展快，病死率高达52.2%[1]。即使急诊介入开通阻塞血管，挽救濒死心肌，仍会并发心功能不全或心源性休克，因此，积极的治疗与护理至关重要。我院CCU于2012年1月——12月期间，应用无创正压通气治疗急性心肌梗死并左心衰竭患者30例，经精心护理，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组30例患者均确诊为急性心肌梗死并左心衰竭，患者均符合左心衰竭的诊断标准。其中，男性患者22例，女性患者8例；年龄52-87岁，平均年龄77±5.2岁。其中，行急诊PCI术治疗者25例，行药物保守治疗者5例。患者入院后均有不同程度的胸闷、呼吸困难、发绀、大汗、强迫坐位、咳泡沫痰、两肺底可闻及湿啰音或全肺遍及湿啰音等，Killip 分级为 Ⅲ-Ⅳ级。所有患者都经过常规治疗(包括吸氧、镇静、利尿、血管扩张药、强心、解痉、平喘等)后症状仍未缓解，血氧饱和度(SpO2)≤95%。
1.2 方法 30例患者在常规治疗基础上加用无创正压通气，根据患者脸型选择合适口鼻面罩；呼吸模式为CPAP模式、压力为6-12cmH2O，呼吸频率12-20 次/分，氧流量6-8L/min(相当于吸氧浓度40%-50%)，并根据患者病情、SpO2和血气指标等调整无创呼吸机各参数。使用无创正压通气时间为6-11 天，每次通气时间为3-4 h，4 次/d。
2 结 果
30例患者中25例显效，其中：20例在应用正压通气后4 h内症状明显缓解，5例在应用正压通气后10h内症状缓解。患者表现为：SpO2上升至98%-100%、呼吸困难、发绀、大汗等症状明显缓解至消失，可平卧或高枕卧位；肺部湿啰音明显减少或仅肺底有少许湿啰音；呼吸频率减慢，心率减慢，血压恢复正常。30例患者中的另外5例因烦躁不能配合无创呼吸机治疗而改为气管插管接呼吸机辅助治疗；无一例患者死亡，治疗总有效率达83.33%。患者住院时间为10-20天。
3 护 理
3.1 加强对患者宣教是成功使用无创呼吸机的前提 急性心肌梗死合并左心衰竭时，患者伴有窒息、濒死感，使用无创通气用面罩遮住口鼻时，会有强烈的压迫感，更加加重患者的紧张、恐惧心理。因此，在使用无创呼吸机治疗前，用简洁、通俗易懂的语言向患者说明无创通气治疗的重要性，告知患者上呼吸机时要与机器配合，呼吸机送气时用鼻吸气、送气停止时用口呼气，上机期间不要说话，如有口干、咳嗽、咳痰等不适时，可用手势示意医护人员。为患者选择合适面罩，先接上氧气后戴上面罩，指导患者呼吸并使其适应，以免出现人机对抗而影响治疗效果。接上无创呼吸机后，在患者床边给予心理支持，指导患者配合及观察呼吸机各压力波形、心电监护上显示的各生命体征情况。本组25例患者经解释及指导后经能配合无创呼吸机治疗。
3.2 密切监测病情变化及观察疗效 持续心电监护，密切观察患者意识、面唇色泽、肢端温度、心率、心律、血压、呼吸及咳嗽、咳痰、两肺呼吸音、出入量等情况，做好记录，并与使用无创正压通气前后进行比较。同时呼吸机的报警系统保持开放，密切巡视，及时观察患者有无病情变化或机械故障引起的呼吸窘迫，床边备简易呼吸器和负压吸引器。本组其中一例患者第一次上无创呼吸机2分钟即出现血压下降，经仔细检查发现是由于四头带固定时位置过低压迫颈动脉窦导致迷走神经兴奋所致，经调整位置并提醒医务人员注意后，无再出现相同症状。
3.3 维持有效通气氧合 在无创通气期间，面罩容易随患者的头部位置改变而移位发生漏气，故应密切观察，及时调整呼吸机面罩与面部的吻合情况。选择合适面罩，系带松紧适宜，一般扣紧后在面颊旁能轻松插入1-2 指即可，以患者舒适和不漏气为宜；停留胃管患者予选择预留有放置胃管的面罩，上牙完全脱落的老年患者必须先装义齿，以减少漏气量。抬高床头30-45°，保持体位舒适和气道通畅，同时密切注意各连接处是否松动，防止脱落。
3.4 常见并发症的护理
3.4.1 腹胀的预防及护理 无创通气时，可因患者配合不当或呼吸机吸气压力偏高而出现腹胀。通气前指导患者正确的配合方法，闭紧嘴巴，用鼻呼吸，减少吞咽动作，可减少气体进入胃肠道；如中途进食、进饮、咳痰等时可摘除面罩；无创通气1-2 h后，观察有无腹胀，检查腹部有无饱满。本组3例患者发生腹胀，给予取半卧位、多潘立酮片10 mg 口服及给予腹部顺肠道走行方向环形按摩后腹胀消除，继续无创正压通气治疗。
3.4.2 口咽干燥的预防 无创呼吸机湿化温度设定以低于体表温度2 ℃为最佳温度[2]。上机前可鼓励患者适当饮水，嘴唇涂润唇膏，上机2小时左右可让患者适当饮水或湿润口腔，因我院CCU为层流病房，湿度保持在55-60%，温度保持在24度左右。本组患者调节湿化器温度为3-5档，维持呼吸回路内形成一层薄雾、不形成水珠为原则。本组没有患者因感觉鼻及口咽部干燥不适而不能耐受无创通气。
3.4.3 面部压疮的预防 患者由于长时间的佩戴面罩容易在额头、鼻梁及脸颊受压处形成压疮，使用无创呼吸机时在患者上述易受压部位贴上超薄型美皮康预防压疮。本组患者没有一例形成局部压疮。
4 小 结
急性心肌梗死并发左心衰竭是危重急症，病死率高，在积极开通阻塞血管，挽救濒临坏死心肌的同时，积极应用无创正压通气，能够迅速缓解患者由于缺氧造成的呼吸困难症状；还应积极探索无创正压通气应用的护理技巧，总结护理经验，避免不良影响，挽救患者生命，提高患者生活质量。
参考文献
[1] 刘玲，林光柱，赵慧颖.急性广泛前壁心梗患者PCI术后顽固性室颤、心衰成功救治1例[J].中国现代医生，2011，49(1)：75-76.
[2] 袁玮.急性心肌梗死并发左心衰使用无创呼吸机的护理[J].天津护理，2012，4(2)：88-89., 百拇医药(冯丽钦等)
【关键词】 无创正压通气；急性心肌梗死；左心衰竭；护理
左心衰竭是急性心肌梗死后常见并发症之一，发生率为32%-48%，其病情进展快，病死率高达52.2%[1]。即使急诊介入开通阻塞血管，挽救濒死心肌，仍会并发心功能不全或心源性休克，因此，积极的治疗与护理至关重要。我院CCU于2012年1月——12月期间，应用无创正压通气治疗急性心肌梗死并左心衰竭患者30例，经精心护理，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组30例患者均确诊为急性心肌梗死并左心衰竭，患者均符合左心衰竭的诊断标准。其中，男性患者22例，女性患者8例；年龄52-87岁，平均年龄77±5.2岁。其中，行急诊PCI术治疗者25例，行药物保守治疗者5例。患者入院后均有不同程度的胸闷、呼吸困难、发绀、大汗、强迫坐位、咳泡沫痰、两肺底可闻及湿啰音或全肺遍及湿啰音等，Killip 分级为 Ⅲ-Ⅳ级。所有患者都经过常规治疗(包括吸氧、镇静、利尿、血管扩张药、强心、解痉、平喘等)后症状仍未缓解，血氧饱和度(SpO2)≤95%。
1.2 方法 30例患者在常规治疗基础上加用无创正压通气，根据患者脸型选择合适口鼻面罩；呼吸模式为CPAP模式、压力为6-12cmH2O，呼吸频率12-20 次/分，氧流量6-8L/min(相当于吸氧浓度40%-50%)，并根据患者病情、SpO2和血气指标等调整无创呼吸机各参数。使用无创正压通气时间为6-11 天，每次通气时间为3-4 h，4 次/d。
2 结 果
30例患者中25例显效，其中：20例在应用正压通气后4 h内症状明显缓解，5例在应用正压通气后10h内症状缓解。患者表现为：SpO2上升至98%-100%、呼吸困难、发绀、大汗等症状明显缓解至消失，可平卧或高枕卧位；肺部湿啰音明显减少或仅肺底有少许湿啰音；呼吸频率减慢，心率减慢，血压恢复正常。30例患者中的另外5例因烦躁不能配合无创呼吸机治疗而改为气管插管接呼吸机辅助治疗；无一例患者死亡，治疗总有效率达83.33%。患者住院时间为10-20天。
3 护 理
3.1 加强对患者宣教是成功使用无创呼吸机的前提 急性心肌梗死合并左心衰竭时，患者伴有窒息、濒死感，使用无创通气用面罩遮住口鼻时，会有强烈的压迫感，更加加重患者的紧张、恐惧心理。因此，在使用无创呼吸机治疗前，用简洁、通俗易懂的语言向患者说明无创通气治疗的重要性，告知患者上呼吸机时要与机器配合，呼吸机送气时用鼻吸气、送气停止时用口呼气，上机期间不要说话，如有口干、咳嗽、咳痰等不适时，可用手势示意医护人员。为患者选择合适面罩，先接上氧气后戴上面罩，指导患者呼吸并使其适应，以免出现人机对抗而影响治疗效果。接上无创呼吸机后，在患者床边给予心理支持，指导患者配合及观察呼吸机各压力波形、心电监护上显示的各生命体征情况。本组25例患者经解释及指导后经能配合无创呼吸机治疗。
3.2 密切监测病情变化及观察疗效 持续心电监护，密切观察患者意识、面唇色泽、肢端温度、心率、心律、血压、呼吸及咳嗽、咳痰、两肺呼吸音、出入量等情况，做好记录，并与使用无创正压通气前后进行比较。同时呼吸机的报警系统保持开放，密切巡视，及时观察患者有无病情变化或机械故障引起的呼吸窘迫，床边备简易呼吸器和负压吸引器。本组其中一例患者第一次上无创呼吸机2分钟即出现血压下降，经仔细检查发现是由于四头带固定时位置过低压迫颈动脉窦导致迷走神经兴奋所致，经调整位置并提醒医务人员注意后，无再出现相同症状。
3.3 维持有效通气氧合 在无创通气期间，面罩容易随患者的头部位置改变而移位发生漏气，故应密切观察，及时调整呼吸机面罩与面部的吻合情况。选择合适面罩，系带松紧适宜，一般扣紧后在面颊旁能轻松插入1-2 指即可，以患者舒适和不漏气为宜；停留胃管患者予选择预留有放置胃管的面罩，上牙完全脱落的老年患者必须先装义齿，以减少漏气量。抬高床头30-45°，保持体位舒适和气道通畅，同时密切注意各连接处是否松动，防止脱落。
3.4 常见并发症的护理
3.4.1 腹胀的预防及护理 无创通气时，可因患者配合不当或呼吸机吸气压力偏高而出现腹胀。通气前指导患者正确的配合方法，闭紧嘴巴，用鼻呼吸，减少吞咽动作，可减少气体进入胃肠道；如中途进食、进饮、咳痰等时可摘除面罩；无创通气1-2 h后，观察有无腹胀，检查腹部有无饱满。本组3例患者发生腹胀，给予取半卧位、多潘立酮片10 mg 口服及给予腹部顺肠道走行方向环形按摩后腹胀消除，继续无创正压通气治疗。
3.4.2 口咽干燥的预防 无创呼吸机湿化温度设定以低于体表温度2 ℃为最佳温度[2]。上机前可鼓励患者适当饮水，嘴唇涂润唇膏，上机2小时左右可让患者适当饮水或湿润口腔，因我院CCU为层流病房，湿度保持在55-60%，温度保持在24度左右。本组患者调节湿化器温度为3-5档，维持呼吸回路内形成一层薄雾、不形成水珠为原则。本组没有患者因感觉鼻及口咽部干燥不适而不能耐受无创通气。
3.4.3 面部压疮的预防 患者由于长时间的佩戴面罩容易在额头、鼻梁及脸颊受压处形成压疮，使用无创呼吸机时在患者上述易受压部位贴上超薄型美皮康预防压疮。本组患者没有一例形成局部压疮。
4 小 结
急性心肌梗死并发左心衰竭是危重急症，病死率高，在积极开通阻塞血管，挽救濒临坏死心肌的同时，积极应用无创正压通气，能够迅速缓解患者由于缺氧造成的呼吸困难症状；还应积极探索无创正压通气应用的护理技巧，总结护理经验，避免不良影响，挽救患者生命，提高患者生活质量。
参考文献
[1] 刘玲，林光柱，赵慧颖.急性广泛前壁心梗患者PCI术后顽固性室颤、心衰成功救治1例[J].中国现代医生，2011，49(1)：75-76.
[2] 袁玮.急性心肌梗死并发左心衰使用无创呼吸机的护理[J].天津护理，2012，4(2)：88-89., 百拇医药(冯丽钦等)