三维适形放疗加内分泌治疗中晚期前列腺癌的临床分析
【摘要】 目的 分析三维适形放疗联合内分泌治疗前列腺癌的临床疗效及副反应。方法 58例前列腺癌患者接受放疗及内分泌治疗，评价患者血清PSA变化、3年、5年生存率及毒副反应。结果 所有病例均出现血清PSA降低。3年生存率81.4%，5年生存率70.7%，5年肿瘤特异生存率80.4%。2级以上胃肠道急性反应3例，2级以上急性泌尿道反应4例，无晚期胃肠道和泌尿系统反应。结论 3D-CRT联合内分泌治疗可提高前列腺癌患者的肿瘤局控率、降低远处转移、改善患者生活质量，是中晚期前列腺癌有效综合治疗手段。
【关键词】 前列腺癌；放疗；内分泌治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(s).2013.09.095 文章编号：1004-7484(2013)-09-4871-02
前列腺癌在欧美是常见的男性恶性肿瘤，我国发病率低，但近年呈上升趋势[1]。因前列腺癌多发于老年人，确诊时多已处晚期或合并各种合并症而不宜行根治术，近年来随着三维适型放疗技术的进展，放疗作为治疗前列腺癌的一种重要方法已被广泛应用[2]。内分泌治疗可明显抑制或缓解前列腺癌进展，放疗联合内分泌治疗使恶性肿瘤的局控率有了很大提高。本研究就中晚期前列腺癌放疗联合内分泌治疗的临床疗效及安全性加以分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 分析2004年3月至2010年2月在我院接受放疗联合内分泌治疗的中晚期前列腺癌患者58例，年龄48-80岁，中位69岁。所有患者放疗前均经直肠指检、血生化及ECT、MR或CT等检查，并经前列腺活检确诊腺癌。按照Whitmore-Jewett标准临床分期：B期6例，C期23例，D期29例，骨转移32例。治疗前血清PSA水平0.05-132ng/ml，其中PSA<10ng/ml11例，血清PSA10-20ng/ml15例，血清PSA>20ng/ml32例，32例骨转移者平均PSA值57.7ng/ml。
1.2 治疗方法 体外放疗采用三维适形放疗。常规分割，每次2Gy，每周5次，总剂量68Gy-76Gy，中位剂量72GY。内分泌治疗采用去势加抗雄激素治疗的联合雄激素阻断治疗。49例放疗前接受双侧睾丸切除去势，9例应用LH-RH类似物药物去势，药物选用醋酸戈舍瑞林，3.6mg/次，腹前皮下注射，每28天一次；去势治疗同时服用氟他胺250mg，tid。放疗前接受内分泌治疗时间2-12个月，平均5个月。
1.3 疗效评价 以联合治疗后血清PSA变化为疗效评价标准，治疗后血清PSA降至<1ng/mL且持续一月以上为完全缓解，PSA降至治疗前50%以下但未小于1ng/mL为部分缓解，降幅小于治疗前PSA50%或升高未超25%为稳定。治疗后PSA达最低值后，连续3次(间隔6月)PSA升高为进展。PSA失败时间指放疗后PSA最低值到首次PSA增高的中位时间。
1.4 评价指标 评价指标包括总生存率和肿瘤特异生存率，放疗副反应采用RTOG及EORTC标准。
1.5 随访 所有患者均采用病历追踪，电话随访方式。放疗结束后第1年每3月1次，以后每半年1次。内容包括症状、体征、盆腔CT或盆腔MR，血清PSA及ECT等。
1.6 统计学方法 用SPSS18.0统计软件Kaplan-Meier法分析处理资料。
2 结果
2.1 临床疗效 所有病例均完成放疗及内分泌治疗。治疗结束后下尿路梗阻等症状明显缓解，前列腺体积缩小，质地变软。血清PSA均降低，45例治疗后随访血清PSA降至小于1ng/ml，7例于治疗后12至24月期间血清PSA复发，生化控制率87.9%。因前列腺癌进展脏器转移死亡者10例；7例于放疗后24至46月期间死于脑血管意外及心梗。3年生存率81.4%，5年生存率70.7%，5年肿瘤特异生存率80.4%。
2.2 治疗副反应 主要为直肠黏膜和泌尿系反应。急性直肠黏膜反应：1级26例，2级3例，均在放疗后1月左右消失。急性泌尿系反应1级20例，2级4例。无3级以上急性及晚期直肠黏膜和泌尿系反应者。
3 讨论
因前列腺癌患者多为带瘤死亡，应根据患者年龄、预期寿命、肿瘤分期和病理分级及血清PSA水平等选择合适治疗方法。文献报道证明3D-CRT治疗前列腺癌10年疗效和根治术相当[3]。放疗联合内分泌治疗前列腺癌有协同作用。内分泌治疗显著缩小肿瘤体积，使肿瘤血供改善，减少乏氧细胞，提高放疗敏感性，从而提高放疗局控率；早期消灭亚临床转移灶；还可降低放疗剂量，减轻放疗毒性反应。蒋跃庆等[4]报道3D-CRT联合内分泌治疗使有高危因素的前列腺癌的局控率明显提高，毒副反应小，放疗联合内分泌治疗被作为T2b-T4前列腺癌治疗的最佳治疗选择。赵献光等[5]报道联合放疗组3、5年生存率分别为80.6%和69.1%，5年肿瘤特异生存率为80.4%。本研究采用适形放疗联合内分泌治疗前列腺癌的3年和5年生存率分别为81.4%和70.7%，5年肿瘤特异生存率为80.4%，毒副反应小，与以上报道相近。
前列腺癌放疗并发症主要为前列腺周围器官受损所出现的相应症状[6]，以直肠和膀胱并发症最常见。3D-CRT射野与病灶形状一致，剂量分布均匀，在增加病灶剂量同时减少了直肠和膀胱等组织照射体积和剂量，使并发症明显降低。Greco等[7]对135例前列腺癌患者3D-CRT的剂量-体积直方图分析显示，平均总剂量为76Gy，中位随访期28个月，晚期直肠反应≥2级的占17.8%，与受照直肠体积比例密切相关，因此建议接受剂量为40、50、60、72和76Gy的直肠体积分别<60%、50%、25%、12%和5%。本研究中，2级以上胃肠道急性反应3例，2级以上急性泌尿道反应4例，无晚期胃肠道和泌尿系反应。
总之，3D-CRT联合内分泌治疗可提高前列腺癌患者的肿瘤局控率、降低远处转移、改善生活质量，是中晚期前列腺癌有效治疗手段。目前有关前列腺癌放疗联合内分泌治疗的治疗个体化还有待进一步研究。
参考文献
[1] 杨诚，王共先.前列腺癌流行病学新进展.国外医学：泌尿系统分册，2005，2：160-163.
[2] 俞世成，陈彼得，李恭会.前列腺癌放射治疗进展.全科医学临床与教育，2013，3：281-284.
[3] 曾昭冲.腹盆部肿瘤放射治疗学.上海：复旦大学出版社，2007：438-453.
[4] 蒋跃庆，王忠，任晓敏，等.三维适形放疗联合内分泌治疗前列腺癌.中国男科学杂志，2010，8：30-32.
[5] 赵献光，于素娟，于金明，等.三维适形放疗加内分泌治疗中晚期前列腺癌32例临床分析.中华泌尿外科杂志，2006，27(1)：49-51.
[6] 申文江.前列腺癌放射治疗进展.肿瘤学杂志，2002，8：226-229.
[7] Greco C，Mazzetta C，Cattani F，et al.Finding dose-volume constraints to reduce late rectal toxicity following 3D-conformal radiotherapy(3DCRT)of prostate cancer.Radiother Oncol，2003，69：215-222., http://www.100md.com(徐西伟 裴小锋 杨乐伟 王思阳)
【关键词】 前列腺癌；放疗；内分泌治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(s).2013.09.095 文章编号：1004-7484(2013)-09-4871-02
前列腺癌在欧美是常见的男性恶性肿瘤，我国发病率低，但近年呈上升趋势[1]。因前列腺癌多发于老年人，确诊时多已处晚期或合并各种合并症而不宜行根治术，近年来随着三维适型放疗技术的进展，放疗作为治疗前列腺癌的一种重要方法已被广泛应用[2]。内分泌治疗可明显抑制或缓解前列腺癌进展，放疗联合内分泌治疗使恶性肿瘤的局控率有了很大提高。本研究就中晚期前列腺癌放疗联合内分泌治疗的临床疗效及安全性加以分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 分析2004年3月至2010年2月在我院接受放疗联合内分泌治疗的中晚期前列腺癌患者58例，年龄48-80岁，中位69岁。所有患者放疗前均经直肠指检、血生化及ECT、MR或CT等检查，并经前列腺活检确诊腺癌。按照Whitmore-Jewett标准临床分期：B期6例，C期23例，D期29例，骨转移32例。治疗前血清PSA水平0.05-132ng/ml，其中PSA<10ng/ml11例，血清PSA10-20ng/ml15例，血清PSA>20ng/ml32例，32例骨转移者平均PSA值57.7ng/ml。
1.2 治疗方法 体外放疗采用三维适形放疗。常规分割，每次2Gy，每周5次，总剂量68Gy-76Gy，中位剂量72GY。内分泌治疗采用去势加抗雄激素治疗的联合雄激素阻断治疗。49例放疗前接受双侧睾丸切除去势，9例应用LH-RH类似物药物去势，药物选用醋酸戈舍瑞林，3.6mg/次，腹前皮下注射，每28天一次；去势治疗同时服用氟他胺250mg，tid。放疗前接受内分泌治疗时间2-12个月，平均5个月。
1.3 疗效评价 以联合治疗后血清PSA变化为疗效评价标准，治疗后血清PSA降至<1ng/mL且持续一月以上为完全缓解，PSA降至治疗前50%以下但未小于1ng/mL为部分缓解，降幅小于治疗前PSA50%或升高未超25%为稳定。治疗后PSA达最低值后，连续3次(间隔6月)PSA升高为进展。PSA失败时间指放疗后PSA最低值到首次PSA增高的中位时间。
1.4 评价指标 评价指标包括总生存率和肿瘤特异生存率，放疗副反应采用RTOG及EORTC标准。
1.5 随访 所有患者均采用病历追踪，电话随访方式。放疗结束后第1年每3月1次，以后每半年1次。内容包括症状、体征、盆腔CT或盆腔MR，血清PSA及ECT等。
1.6 统计学方法 用SPSS18.0统计软件Kaplan-Meier法分析处理资料。
2 结果
2.1 临床疗效 所有病例均完成放疗及内分泌治疗。治疗结束后下尿路梗阻等症状明显缓解，前列腺体积缩小，质地变软。血清PSA均降低，45例治疗后随访血清PSA降至小于1ng/ml，7例于治疗后12至24月期间血清PSA复发，生化控制率87.9%。因前列腺癌进展脏器转移死亡者10例；7例于放疗后24至46月期间死于脑血管意外及心梗。3年生存率81.4%，5年生存率70.7%，5年肿瘤特异生存率80.4%。
2.2 治疗副反应 主要为直肠黏膜和泌尿系反应。急性直肠黏膜反应：1级26例，2级3例，均在放疗后1月左右消失。急性泌尿系反应1级20例，2级4例。无3级以上急性及晚期直肠黏膜和泌尿系反应者。
3 讨论
因前列腺癌患者多为带瘤死亡，应根据患者年龄、预期寿命、肿瘤分期和病理分级及血清PSA水平等选择合适治疗方法。文献报道证明3D-CRT治疗前列腺癌10年疗效和根治术相当[3]。放疗联合内分泌治疗前列腺癌有协同作用。内分泌治疗显著缩小肿瘤体积，使肿瘤血供改善，减少乏氧细胞，提高放疗敏感性，从而提高放疗局控率；早期消灭亚临床转移灶；还可降低放疗剂量，减轻放疗毒性反应。蒋跃庆等[4]报道3D-CRT联合内分泌治疗使有高危因素的前列腺癌的局控率明显提高，毒副反应小，放疗联合内分泌治疗被作为T2b-T4前列腺癌治疗的最佳治疗选择。赵献光等[5]报道联合放疗组3、5年生存率分别为80.6%和69.1%，5年肿瘤特异生存率为80.4%。本研究采用适形放疗联合内分泌治疗前列腺癌的3年和5年生存率分别为81.4%和70.7%，5年肿瘤特异生存率为80.4%，毒副反应小，与以上报道相近。
前列腺癌放疗并发症主要为前列腺周围器官受损所出现的相应症状[6]，以直肠和膀胱并发症最常见。3D-CRT射野与病灶形状一致，剂量分布均匀，在增加病灶剂量同时减少了直肠和膀胱等组织照射体积和剂量，使并发症明显降低。Greco等[7]对135例前列腺癌患者3D-CRT的剂量-体积直方图分析显示，平均总剂量为76Gy，中位随访期28个月，晚期直肠反应≥2级的占17.8%，与受照直肠体积比例密切相关，因此建议接受剂量为40、50、60、72和76Gy的直肠体积分别<60%、50%、25%、12%和5%。本研究中，2级以上胃肠道急性反应3例，2级以上急性泌尿道反应4例，无晚期胃肠道和泌尿系反应。
总之，3D-CRT联合内分泌治疗可提高前列腺癌患者的肿瘤局控率、降低远处转移、改善生活质量，是中晚期前列腺癌有效治疗手段。目前有关前列腺癌放疗联合内分泌治疗的治疗个体化还有待进一步研究。
参考文献
[1] 杨诚，王共先.前列腺癌流行病学新进展.国外医学：泌尿系统分册，2005，2：160-163.
[2] 俞世成，陈彼得，李恭会.前列腺癌放射治疗进展.全科医学临床与教育，2013，3：281-284.
[3] 曾昭冲.腹盆部肿瘤放射治疗学.上海：复旦大学出版社，2007：438-453.
[4] 蒋跃庆，王忠，任晓敏，等.三维适形放疗联合内分泌治疗前列腺癌.中国男科学杂志，2010，8：30-32.
[5] 赵献光，于素娟，于金明，等.三维适形放疗加内分泌治疗中晚期前列腺癌32例临床分析.中华泌尿外科杂志，2006，27(1)：49-51.
[6] 申文江.前列腺癌放射治疗进展.肿瘤学杂志，2002，8：226-229.
[7] Greco C，Mazzetta C，Cattani F，et al.Finding dose-volume constraints to reduce late rectal toxicity following 3D-conformal radiotherapy(3DCRT)of prostate cancer.Radiother Oncol，2003，69：215-222., http://www.100md.com(徐西伟 裴小锋 杨乐伟 王思阳)