急性硬膜外血肿68例诊治体会
【摘要】 目的 研究急性硬脑膜外血肿的临床特点，探讨其发生机制及治疗方法。方法 对收治的68例急性硬膜外血肿进行总结分析。结果 手术治疗共54例，其中开骨瓣血肿清除38例，小骨窗开颅血肿清除16例，保守治疗14例血肿均自行吸收。结论 根据头颅CT估算血肿量，结合临床表现、GCS评分，制定最佳治疗方案。对病情较轻，血肿量<30ml病员尽量行保守治疗，如需手术，可行小骨窗开颅血肿清除术；对病情较重、血肿量多或合并脑疝形成者应尽早手术，特别是脑疝患者应争分夺秒，积极行骨瓣开颅血肿清除术，根据术中脑压情况决定是否保留骨瓣。
【关键词】 急性；硬膜外血肿；治疗
文章编号：1004-7484(2013)-10-5678-02
硬膜外血肿是指颅脑损伤后血液积聚在颅骨内板与分离的硬脑膜之间，好发于幕上大脑半球凸面，出血多来源于骨折损伤的硬脑膜动脉、静脉、静脉窦或颅骨板障，以脑膜中动脉损伤最常见。硬膜外血肿占外伤性颅内血肿的40%左右。急性硬膜外血肿血肿发展较快，血肿量迅速增大，可在数小时内引起脑疝而危及生命[1]。现将我院近从2010年1月——2013年2月68例经治病例的临床资料总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 病人资料 本组病人均为头部外伤后行头颅CT平扫确诊。其中男性52例，女性16例，年龄10-71岁，平均36.5岁。发病时间均在受伤后12小时内。查体：GCS评分：13-15分17例，9-12分35例，3-8分14例，其中脑疝21例，一侧瞳孔散大23例，双侧瞳孔散大2例。病理体征阳性者18例。伴有颅骨骨折47例。单纯硬膜外血肿38例，合并脑挫裂伤13例，合并蛛网膜下腔出血7例，合并硬膜下血肿6例，合并脑干损伤4例。血肿部位主要在幕上45例，幕下23例。血肿量根据头颅CT检测数据，用多田公式计算出血量，血肿量为10-120ml，平均65ml[2]。90-120ml4例，30-90m l38例，10-30m l16例。
1.2 临床表现 39例患者术前已昏迷。56例患者术前有头痛伴发呕吐史。6例患者就诊前后基本没有神经系统损害症状。患者中26例患者从伤后到术前无昏迷史，35例有“中间清醒期”。肢体活动障碍者11例，去脑强直状态者3例，有抽搐者8例。
1.3 诊治 诊断可依靠临床表现及头颅CT扫描。首选辅助检查是CT扫描，为手术提供可靠的依据。85%的硬脑膜外血肿都有典型的CT特点[3]。手术选取方式：幕上血肿量≥30ml者：①伴发意识障碍的，行开骨瓣血肿清除术。术中颅内压不高，保留硬膜完整悬吊后回纳骨瓣；术中颅内压高，剪开硬膜，并扩大骨窗后行去骨瓣减压术。②术前患者神志清楚，血肿量在30ml左右，病情相对稳定者，可行小骨窗开颅血肿清除术。③对于未昏迷、没有局灶性神经损害、出血量<30ml，血肿厚度<15mm，中线移位<5mm的患者在严密的监测及动态CT复查下可行保守治疗。
2 结 果
本组共行手术治疗54例，其中开骨瓣清除血肿38例，开小骨窗清除血肿16例，非手术治疗18例血肿自行吸收。痊愈62例，痊愈率为91.17%；死亡6例，死亡率为8.82%。术后42例无明显后遗症，4例伴有颅底骨折的伴有动眼神经或视神经损伤，2例伴有脑挫裂伤者对侧有轻度偏瘫，6例伴有脑干损伤的均于术中或术后死亡。
3 讨 论
硬膜外血肿出血来源多为硬脑膜中动脉破裂，血肿多为单发，也有与硬膜下或脑内血肿合并存在，可发生在任何年龄，以15-30岁多见[4]。本组术中证实为脑膜中动脉及分支出血36例，脑膜中静脉及分支出血10例，颅骨板障出血4例，静脉窦出血2例。其他不明原因出血2例。
临床表现中最明显的特征是中间清醒期，约占40%-50%。其他有部分患者始终清醒无意识障碍，有些伤后至术前持续昏迷，且大多进行性加深。原发性脑挫裂伤或脑干损伤常掩盖颅内血肿临床征象，易误诊。有些患者伤后有典型的Cushing's反应，即出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。若血肿不断增大引起颞叶钩回疝，患者则不仅有意识障碍，生命体征紊乱，同时还伴有患侧瞳孔变大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫等神经系统典型征象。
急性硬膜外血肿的手术适应证：①有明确颅内压增高症状和体征的颅内血肿；②CT扫描提示有明显脑受压的血肿；③伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟和(或)有明显脑部受压症状或出现脑疝综合征；④幕上血肿量>30ml，幕下血肿量>10ml；⑤患者意识障碍进行性加重或出现昏迷。也有人认为硬膜外血肿量>30ml者，不管GCS评分如何都应手术[5]。硬膜外血肿常规手术方式是行骨瓣或骨窗开颅血肿清除术：对于术前已有脑疝形成者，行骨瓣开颅清除血肿术，血肿量在30ml左右，病情稳定，可行小骨窗开颅血肿清除。术中注意事项：①骑跨或损伤静脉窦的血肿，术前要备血充足，做好修补静脉窦的准备；②术中止血要彻底，必要时放置引流；③血肿清除术中，如无活动性出血，不必勉强剥离与硬脑膜粘连紧密残留的薄层血凝块，以免发生新的出血；④清除血肿后硬膜张力仍高，硬膜下呈紫蓝色者，应切开硬膜探查，如有血肿应予以清除并冲洗至清；⑤对术前或术中发现脑疝者，血肿清除后应去除骨瓣，并扩大骨窗，剪开硬脑膜充分减压，以免术后发生脑梗死、水肿，复发脑疝。
对于伤后无论有无昏迷史，但来院时意识已基本清楚，生命体征平稳，无头痛、呕吐；神经系统检查无明显阳性体征；CT显示幕上血肿量<20ml，幕下血肿量<7ml，血肿厚度<15mm，中线移位<5mm；患者意识无进行性恶化，可行保守治疗。在此过程中，需要严密观察患者的意识、瞳孔和生命体征变化，伤后4-6h复查CT，若血肿增大或病情有变化，则立即手术治疗。
总之，在治疗急性硬膜外血肿的过程中，应严密观察和分析病情，是否手术并非仅靠血肿量的多少来决定，应该取决于有无颅内压增高，有无脑疝或潜在的脑疝存在。一旦有手术指征应尽快清除血肿减压以挽救患者生命，绝大多数效果是令人满意的。
参考文献
[1] 赵继宗.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：332.
[2] 涂通今.急症神经外科学[M].北京：人民军医出版社，1995：379.
[3] 李联忠，陶慕圣.脑与脊髓CT、MRI诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2001：229.
[4] 黎介寿，吴孟超，段国升.手术学全集·神经外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995：843.
[5] Bullock MR，Chesunt R，Ghajar J，et al.Surgical management of acute epidural hematomas[J].Neurosurgery，2006，58(3)：7., 百拇医药(冯金龙 刘东平 刘梅)
【关键词】 急性；硬膜外血肿；治疗
文章编号：1004-7484(2013)-10-5678-02
硬膜外血肿是指颅脑损伤后血液积聚在颅骨内板与分离的硬脑膜之间，好发于幕上大脑半球凸面，出血多来源于骨折损伤的硬脑膜动脉、静脉、静脉窦或颅骨板障，以脑膜中动脉损伤最常见。硬膜外血肿占外伤性颅内血肿的40%左右。急性硬膜外血肿血肿发展较快，血肿量迅速增大，可在数小时内引起脑疝而危及生命[1]。现将我院近从2010年1月——2013年2月68例经治病例的临床资料总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 病人资料 本组病人均为头部外伤后行头颅CT平扫确诊。其中男性52例，女性16例，年龄10-71岁，平均36.5岁。发病时间均在受伤后12小时内。查体：GCS评分：13-15分17例，9-12分35例，3-8分14例，其中脑疝21例，一侧瞳孔散大23例，双侧瞳孔散大2例。病理体征阳性者18例。伴有颅骨骨折47例。单纯硬膜外血肿38例，合并脑挫裂伤13例，合并蛛网膜下腔出血7例，合并硬膜下血肿6例，合并脑干损伤4例。血肿部位主要在幕上45例，幕下23例。血肿量根据头颅CT检测数据，用多田公式计算出血量，血肿量为10-120ml，平均65ml[2]。90-120ml4例，30-90m l38例，10-30m l16例。
1.2 临床表现 39例患者术前已昏迷。56例患者术前有头痛伴发呕吐史。6例患者就诊前后基本没有神经系统损害症状。患者中26例患者从伤后到术前无昏迷史，35例有“中间清醒期”。肢体活动障碍者11例，去脑强直状态者3例，有抽搐者8例。
1.3 诊治 诊断可依靠临床表现及头颅CT扫描。首选辅助检查是CT扫描，为手术提供可靠的依据。85%的硬脑膜外血肿都有典型的CT特点[3]。手术选取方式：幕上血肿量≥30ml者：①伴发意识障碍的，行开骨瓣血肿清除术。术中颅内压不高，保留硬膜完整悬吊后回纳骨瓣；术中颅内压高，剪开硬膜，并扩大骨窗后行去骨瓣减压术。②术前患者神志清楚，血肿量在30ml左右，病情相对稳定者，可行小骨窗开颅血肿清除术。③对于未昏迷、没有局灶性神经损害、出血量<30ml，血肿厚度<15mm，中线移位<5mm的患者在严密的监测及动态CT复查下可行保守治疗。
2 结 果
本组共行手术治疗54例，其中开骨瓣清除血肿38例，开小骨窗清除血肿16例，非手术治疗18例血肿自行吸收。痊愈62例，痊愈率为91.17%；死亡6例，死亡率为8.82%。术后42例无明显后遗症，4例伴有颅底骨折的伴有动眼神经或视神经损伤，2例伴有脑挫裂伤者对侧有轻度偏瘫，6例伴有脑干损伤的均于术中或术后死亡。
3 讨 论
硬膜外血肿出血来源多为硬脑膜中动脉破裂，血肿多为单发，也有与硬膜下或脑内血肿合并存在，可发生在任何年龄，以15-30岁多见[4]。本组术中证实为脑膜中动脉及分支出血36例，脑膜中静脉及分支出血10例，颅骨板障出血4例，静脉窦出血2例。其他不明原因出血2例。
临床表现中最明显的特征是中间清醒期，约占40%-50%。其他有部分患者始终清醒无意识障碍，有些伤后至术前持续昏迷，且大多进行性加深。原发性脑挫裂伤或脑干损伤常掩盖颅内血肿临床征象，易误诊。有些患者伤后有典型的Cushing's反应，即出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。若血肿不断增大引起颞叶钩回疝，患者则不仅有意识障碍，生命体征紊乱，同时还伴有患侧瞳孔变大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫等神经系统典型征象。
急性硬膜外血肿的手术适应证：①有明确颅内压增高症状和体征的颅内血肿；②CT扫描提示有明显脑受压的血肿；③伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟和(或)有明显脑部受压症状或出现脑疝综合征；④幕上血肿量>30ml，幕下血肿量>10ml；⑤患者意识障碍进行性加重或出现昏迷。也有人认为硬膜外血肿量>30ml者，不管GCS评分如何都应手术[5]。硬膜外血肿常规手术方式是行骨瓣或骨窗开颅血肿清除术：对于术前已有脑疝形成者，行骨瓣开颅清除血肿术，血肿量在30ml左右，病情稳定，可行小骨窗开颅血肿清除。术中注意事项：①骑跨或损伤静脉窦的血肿，术前要备血充足，做好修补静脉窦的准备；②术中止血要彻底，必要时放置引流；③血肿清除术中，如无活动性出血，不必勉强剥离与硬脑膜粘连紧密残留的薄层血凝块，以免发生新的出血；④清除血肿后硬膜张力仍高，硬膜下呈紫蓝色者，应切开硬膜探查，如有血肿应予以清除并冲洗至清；⑤对术前或术中发现脑疝者，血肿清除后应去除骨瓣，并扩大骨窗，剪开硬脑膜充分减压，以免术后发生脑梗死、水肿，复发脑疝。
对于伤后无论有无昏迷史，但来院时意识已基本清楚，生命体征平稳，无头痛、呕吐；神经系统检查无明显阳性体征；CT显示幕上血肿量<20ml，幕下血肿量<7ml，血肿厚度<15mm，中线移位<5mm；患者意识无进行性恶化，可行保守治疗。在此过程中，需要严密观察患者的意识、瞳孔和生命体征变化，伤后4-6h复查CT，若血肿增大或病情有变化，则立即手术治疗。
总之，在治疗急性硬膜外血肿的过程中，应严密观察和分析病情，是否手术并非仅靠血肿量的多少来决定，应该取决于有无颅内压增高，有无脑疝或潜在的脑疝存在。一旦有手术指征应尽快清除血肿减压以挽救患者生命，绝大多数效果是令人满意的。
参考文献
[1] 赵继宗.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：332.
[2] 涂通今.急症神经外科学[M].北京：人民军医出版社，1995：379.
[3] 李联忠，陶慕圣.脑与脊髓CT、MRI诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2001：229.
[4] 黎介寿，吴孟超，段国升.手术学全集·神经外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995：843.
[5] Bullock MR，Chesunt R，Ghajar J，et al.Surgical management of acute epidural hematomas[J].Neurosurgery，2006，58(3)：7., 百拇医药(冯金龙 刘东平 刘梅)