气管插管术抢救45例重度药物中毒临床体会
【摘要】 目的 探讨运用气管插管抢救药物中毒患者的方法与疗效。方法 在抢救药物中毒患者中发生呼吸功能障碍时采用气管插管术治疗。结果 45例重度药物中毒患者均抢救成功。结论 气管插管术在抢救药物中毒患者发生呼吸功能障碍时具有重要作用。
【关键词】 气管插管；抢救；药物中毒；临床体会
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(s).2013.11.195 文章编号：1004-7484(2013)-11-6302-02
气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。气管插管术是建立人工气道的主要方法之一，是急救工作中常用的重要抢救技术，常用于心跳骤停，呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。严重的药物中毒患者易发生呼吸功能障碍，因此应用气管插管技术治疗是非常重要的。2008年——2010年两年中我急诊科收治严重药物中毒患者45例，均给予气管插管抢救，获得成功。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年——2010年两年间我院急诊科共收治了45例药物中毒致呼吸衰竭的患者。其中男18例，女27例，年龄为17-80岁，平均34岁。其中有机磷农药中毒19例，玉米种衣剂中毒13例，鼠药中毒6例，杀虫剂中毒2例，除草剂中毒2例，镇静剂中毒4例。所有患者动脉血氧饱和度均小于90%。其中20例患者呼吸频率<12次/min，5例患者呼吸频率>30次/min，10例患者呼吸或心跳停止，从发病或病情突变到进行气管插管的时间为1-8min，平均3分钟。
1.2 方法 45例患者均使用“经口明插法”。
1.2.1 气管插管准备过程中，首先给予基础生命支持，心肺复苏术、药物复苏或挤压球囊加面罩人工呼吸。
1.2.2 患者取仰卧位，头向后仰，用软枕垫高病人头肩部约10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。
1.2.3 操作者位于患者头端，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。食指抵住上门齿，使患者嘴张开，左手持喉镜自病人右侧口角置入，打开会厌，暴露声门。右手持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。
1.2.4 插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：①压胸部时，导管口有气流。②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。查得导管口有出气气流后将导管与呼吸机连接，向套囊内充气3-5ml，同时听两侧呼吸音，并再次确认导管是否插入气管内。
2 结 果
45例患者均一次插管成功，全部治愈出院。
3 讨 论
3.1 药物中毒气管插管指征[1-2] ①呼吸心跳骤停者。②SaO2<90%或估计患者的自主呼吸已不能维持其全身的供氧需求，且短时间内无恢复希望者。③严重呼吸衰竭者。④严重低氧或高碳酸血症。⑤气道分泌物过多需要反复吸引者。
3.2 药物中毒的患者死亡的主要原因 主要原因是呼吸衰竭。有研究表明毒鼠强中毒因抽搐导致呼吸衰竭死亡占死亡总数的90%以上，患者中毒后因全身肌肉反复而持久地抽搐和痉挛，导致呼吸肌痉挛性麻痹或窒息而至病人死亡[3]。有机磷农药具有抑制呼吸中枢和呼吸肌麻痹的双重作用，可直接损害中枢神经系统，而至呼吸衰竭[4]。
3.3 气管内插管的并发症
3.3.1 插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。
3.3.2 心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。
3.3.3 气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。
3.3.4 导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。
3.4 抢救中的注意事项 ①抢救中要尽快进行气管插管、通畅气道、恢复通气，利于吸氧、吸痰，在抢救患者中起着举足轻重的作用。②在复苏中能否把握好气管插管的时机，对提高心肺复苏的成功率和挽救患者的生命有极大影响[5]。迅速判断患者的病情，为抢救争取时间。因为心脏停搏后4min内开始基础生命支持，8min内开始后续生命支持，存活率达43%；而8-16min内开始后续生命的支持，存活率仅为10%[6]。我急诊科医师经过规范化培训后全部能在4min内完成气管插管，从而为进一步抢救赢得了时间。
3.5 气管插管在抢救重度药物中毒中具有重要意义一般认为，大脑停止供养5分钟将造成不可逆的损害，行气管插管是心肺复苏的首要步骤。气管插管可保证通气和吸入高浓度的氧，便于吸痰，准确控制潮气量，在静脉通道未建立时可从气管途径给药，防止吸入性肺炎等[7]，另外及时气管插管和机械通气可使患者低氧和无氧血液变成有氧血液，通过有效的胸外心脏按压输送到全身各个脏器。有研究表明：一般呼吸心跳骤停患者的心肺复苏成功率仅为15%[8]，而本组患者中10例呼吸心跳骤停者均抢救成功，其主要原因是急性药物中毒对患者重要脏器影响较小，并且及时接受了有效气管插管后呼吸机的支持保证了患者重要脏器的氧供，提高了抢救的成功率。
参考文献
[1] 汪红.气管插管术在急诊病人中的应用[J].成都医药，2002，28(2)：107.
[2] 何海波，杜建龙，包梅芳，等.插管型喉罩引导下气管插管在困难气道管理中的应用[J].中国现代医生，2007，45(22)：104-105.
[3] 唐凡.毒鼠强中毒33例死亡原因分析.中华中西医杂志，2005，6(19)：15.
[4] 石淑兰，吕峰.急性有机磷农药中毒16例死亡原因分析.实用新医学，2002，4(1)：49.
[5] 朱仁春.心肺复苏的成功率与气管插管时机相关性探讨[J].中国危重病急救医学杂志，2004，16(3)：171.
[6] 庄心良，曾因明.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2004.7.
[7] 中华医学会急诊医学分会复苏组.心肺复苏指南讨论稿[J].中华急诊医学杂志，2002，4(4)：279-280.
[8] 陈闵明.院内与院外心肺复苏成功率比较分析[J].福建医学杂志，2008，30(3)：132., 百拇医药(牛广明 王树楼)
【关键词】 气管插管；抢救；药物中毒；临床体会
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(s).2013.11.195 文章编号：1004-7484(2013)-11-6302-02
气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。气管插管术是建立人工气道的主要方法之一，是急救工作中常用的重要抢救技术，常用于心跳骤停，呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。严重的药物中毒患者易发生呼吸功能障碍，因此应用气管插管技术治疗是非常重要的。2008年——2010年两年中我急诊科收治严重药物中毒患者45例，均给予气管插管抢救，获得成功。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年——2010年两年间我院急诊科共收治了45例药物中毒致呼吸衰竭的患者。其中男18例，女27例，年龄为17-80岁，平均34岁。其中有机磷农药中毒19例，玉米种衣剂中毒13例，鼠药中毒6例，杀虫剂中毒2例，除草剂中毒2例，镇静剂中毒4例。所有患者动脉血氧饱和度均小于90%。其中20例患者呼吸频率<12次/min，5例患者呼吸频率>30次/min，10例患者呼吸或心跳停止，从发病或病情突变到进行气管插管的时间为1-8min，平均3分钟。
1.2 方法 45例患者均使用“经口明插法”。
1.2.1 气管插管准备过程中，首先给予基础生命支持，心肺复苏术、药物复苏或挤压球囊加面罩人工呼吸。
1.2.2 患者取仰卧位，头向后仰，用软枕垫高病人头肩部约10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。
1.2.3 操作者位于患者头端，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。食指抵住上门齿，使患者嘴张开，左手持喉镜自病人右侧口角置入，打开会厌，暴露声门。右手持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。
1.2.4 插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：①压胸部时，导管口有气流。②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。查得导管口有出气气流后将导管与呼吸机连接，向套囊内充气3-5ml，同时听两侧呼吸音，并再次确认导管是否插入气管内。
2 结 果
45例患者均一次插管成功，全部治愈出院。
3 讨 论
3.1 药物中毒气管插管指征[1-2] ①呼吸心跳骤停者。②SaO2<90%或估计患者的自主呼吸已不能维持其全身的供氧需求，且短时间内无恢复希望者。③严重呼吸衰竭者。④严重低氧或高碳酸血症。⑤气道分泌物过多需要反复吸引者。
3.2 药物中毒的患者死亡的主要原因 主要原因是呼吸衰竭。有研究表明毒鼠强中毒因抽搐导致呼吸衰竭死亡占死亡总数的90%以上，患者中毒后因全身肌肉反复而持久地抽搐和痉挛，导致呼吸肌痉挛性麻痹或窒息而至病人死亡[3]。有机磷农药具有抑制呼吸中枢和呼吸肌麻痹的双重作用，可直接损害中枢神经系统，而至呼吸衰竭[4]。
3.3 气管内插管的并发症
3.3.1 插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。
3.3.2 心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。
3.3.3 气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。
3.3.4 导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。
3.4 抢救中的注意事项 ①抢救中要尽快进行气管插管、通畅气道、恢复通气，利于吸氧、吸痰，在抢救患者中起着举足轻重的作用。②在复苏中能否把握好气管插管的时机，对提高心肺复苏的成功率和挽救患者的生命有极大影响[5]。迅速判断患者的病情，为抢救争取时间。因为心脏停搏后4min内开始基础生命支持，8min内开始后续生命支持，存活率达43%；而8-16min内开始后续生命的支持，存活率仅为10%[6]。我急诊科医师经过规范化培训后全部能在4min内完成气管插管，从而为进一步抢救赢得了时间。
3.5 气管插管在抢救重度药物中毒中具有重要意义一般认为，大脑停止供养5分钟将造成不可逆的损害，行气管插管是心肺复苏的首要步骤。气管插管可保证通气和吸入高浓度的氧，便于吸痰，准确控制潮气量，在静脉通道未建立时可从气管途径给药，防止吸入性肺炎等[7]，另外及时气管插管和机械通气可使患者低氧和无氧血液变成有氧血液，通过有效的胸外心脏按压输送到全身各个脏器。有研究表明：一般呼吸心跳骤停患者的心肺复苏成功率仅为15%[8]，而本组患者中10例呼吸心跳骤停者均抢救成功，其主要原因是急性药物中毒对患者重要脏器影响较小，并且及时接受了有效气管插管后呼吸机的支持保证了患者重要脏器的氧供，提高了抢救的成功率。
参考文献
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[7] 中华医学会急诊医学分会复苏组.心肺复苏指南讨论稿[J].中华急诊医学杂志，2002，4(4)：279-280.
[8] 陈闵明.院内与院外心肺复苏成功率比较分析[J].福建医学杂志，2008，30(3)：132., 百拇医药(牛广明 王树楼)