LPFD和PFNA内固定治疗股骨粗隆间粉碎性骨折骨性愈合疗效比较
【摘要】目的探讨应用LPFD(股骨近端锁定加压钢板)与PFNA(股骨近端防旋髓内钉)内固定治疗股骨粗隆间粉碎性骨折骨性愈合的疗效。方法将90例股骨粗隆间粉碎骨折患者随机分为两组，分别采用LPFD及PFNA内固定治疗，比较其骨性愈合时间。结果90例获13.8个月随访。LPFD组优良率96.7%，PFNA组73.3%，两组优良率比较P<0.05，有统计学意义。结论股骨近端锁定加压钢板内固定治疗股骨粗隆间粉碎性骨折具有手术创伤小、内固定可靠、应力分布合理、适合早期功能练习、骨性愈合快等优点。
【关键词】股骨粗隆间粉碎性骨折；LPFD；PFNA；内固定；骨性愈合 文章编号：1004-7484(2013)-12-6965-01
股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折之一，发病主要原因为骨质疏松、外伤等。非手术治疗需长期卧床，各种并发症导致的死亡率达34.8%[1]。目前手术普遍采用髓内、髓外内固定方法治疗，但各有利弊。自2007年1月——2011年2月，笔者分别采用LPFD和PFNA内固定治疗股骨粗隆间粉碎性骨折患者共60例，分析比较其疗效，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组90例均选择年龄在70岁以下。术前均进行全身系统检查，有原发性内分泌系统疾病及骨折侧偏瘫者未列在本观察之中。将90例随机分为两组，其中LPFD组45例，男31例，女14例；年龄在48-70岁，平均57岁。PFNA组45例，男30例，女15例；年龄51-70岁，平均61岁。两组患者性别、年龄等资料经统计学处理，采用SPSS13.0软件行t检验，差异均无统计学意义(P>0.05)具有可比性。
1.2手术方法LPFD组：连续硬膜外麻醉后俯卧于骨科手术牵引床上，健侧固定于屈髋屈膝外展位。在C型臂X线机监视下，患肢牵引复位后固定，常规皮肤消毒、铺单，于股骨大粗隆做一纵行切口，长约6-7cm，必要时可适当延长。直接切开皮肤、阔筋膜至股骨骨膜，显露大粗隆处及稍下方，再依据股骨近端骨折情况选定合适的钢板，按照解剖锁定钢板内固定技术要点进行内固定。PFNA组：连续硬膜外麻醉后仰卧于骨科牵引床上，健侧固定，垫高患侧臂部10-20°，透视下手法牵引患肢，直至骨折对位对线满意。于股骨大粗隆顶点上4cm处向近端行约4cm切口，显露大粗隆顶点，于顶点前内侧三分之一近梨状窝处空心锥开口，置入导针，扩髓后插入髓内钉主钉，在导向器引导下，透视下沿股骨颈纵轴将1枚导针平行置入股骨颈至股骨头软骨下方1cm处，透视见位置满意后沿导针扩孔，置入螺旋刀片至股骨头关节面下1cm处，旋紧拉力钉尾端螺帽，髓内钉远端用1枚锁钉固定。
2结果
90例随访6-20个月(平均10个月)，骨折全部骨性愈合。LPFD组平均骨性愈合时间14周；PFNA组平均骨性愈合27周。两组骨性愈合率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，LPFD组明显优于PFNA组。
3讨论
本组选择两种内固定技术，术后随访均无内固定物折断。笔者总结发现，LPFD内固定治疗粉碎性粗隆间骨折获得骨性愈合效果比较好。LPFD其设计特点在于螺钉与钢板之间可以一起锁定，大大降低了传统钢板的应力遮挡；不要求钢板与骨骼紧密接触，可以不进行骨膜的广泛剥离，保持骨膜血供和骨骼灌注，缩短骨折愈合时间；同时螺钉与钢板形成一个力学整体，力学原理与外固定架相似，为骨折提供了良好的角稳定性，且股骨近端3枚锁定钉呈“品”字形排列，形成髓内的立体固定，防止应力集中，这种稳定的结构符合股骨近端既需矫正转力又需承重的要求，对疏松的骨质起到良好的支撑[1]。既减少了PFNA髓内钉纵轴通过骨折线的风险，又克服了钢板近端钉与板之间不足固定角度而抗弯能力差的问题；第4枚螺钉可以固定在股股下方小粗隆皮质上，对骨折端达到三维固定、坚强固定的目的。多枚松质骨螺钉既可以提供较强的力学固定效果，又避免了髓内固定系统粗大的锁定导致的股骨头内破坏，减少了股骨头坏死的危险性，加快了骨折愈合过程。
PFNA髓腔属于中心性固定，Lenich等[3]认为PFNA能减低骨质疏松不稳定股骨粗隆间骨折中的高切割风险。但PFNA是针对西方人的解剖特点而设计的，内固定物的外翻角度较大，对于亚洲患者来说，在扩髓和插入主钉时有一定困难，且插入髓内钉时往往通过部分骨折线，另外，PFNA基于大粗隆和股骨距的相对完好才能起到有效的固定，对于严重粉碎性股骨粗隆间骨折不适用[4]。
综上所述，LPFD治疗股骨粗隆间粉碎性骨折尽快达到骨性愈合是最佳的内固定选择。尤其对于年龄相对较轻、伤前生活、工作状态具佳的患者，尽快达到骨性愈合，重返伤前工作岗位、生活状态尤为重要。
参考文献
[1]王鹏建，张超，阮狄克，等.股骨粗隆间骨折的外科治疗策略疗效分析，中国骨与关节损伤杂志，2008，23(12)：969-971.
[2]卢志军，胡军，赵伟林，等.DHS和解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(2)：100-102.
[3]Laohapoonrungsee A，Arpornchayanon O，phornputkul.TWO-holeside-plate DHS in the treatment of intertrochanteric fracture：results and complications[J].Injury，2005，36(11)：1355-1360.
[4]石波，王军，康斌，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的回顾性分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(10)：909-910., http://www.100md.com(左少伟 韩克诚 胡朝辉)
【关键词】股骨粗隆间粉碎性骨折；LPFD；PFNA；内固定；骨性愈合 文章编号：1004-7484(2013)-12-6965-01
股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折之一，发病主要原因为骨质疏松、外伤等。非手术治疗需长期卧床，各种并发症导致的死亡率达34.8%[1]。目前手术普遍采用髓内、髓外内固定方法治疗，但各有利弊。自2007年1月——2011年2月，笔者分别采用LPFD和PFNA内固定治疗股骨粗隆间粉碎性骨折患者共60例，分析比较其疗效，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组90例均选择年龄在70岁以下。术前均进行全身系统检查，有原发性内分泌系统疾病及骨折侧偏瘫者未列在本观察之中。将90例随机分为两组，其中LPFD组45例，男31例，女14例；年龄在48-70岁，平均57岁。PFNA组45例，男30例，女15例；年龄51-70岁，平均61岁。两组患者性别、年龄等资料经统计学处理，采用SPSS13.0软件行t检验，差异均无统计学意义(P>0.05)具有可比性。
1.2手术方法LPFD组：连续硬膜外麻醉后俯卧于骨科手术牵引床上，健侧固定于屈髋屈膝外展位。在C型臂X线机监视下，患肢牵引复位后固定，常规皮肤消毒、铺单，于股骨大粗隆做一纵行切口，长约6-7cm，必要时可适当延长。直接切开皮肤、阔筋膜至股骨骨膜，显露大粗隆处及稍下方，再依据股骨近端骨折情况选定合适的钢板，按照解剖锁定钢板内固定技术要点进行内固定。PFNA组：连续硬膜外麻醉后仰卧于骨科牵引床上，健侧固定，垫高患侧臂部10-20°，透视下手法牵引患肢，直至骨折对位对线满意。于股骨大粗隆顶点上4cm处向近端行约4cm切口，显露大粗隆顶点，于顶点前内侧三分之一近梨状窝处空心锥开口，置入导针，扩髓后插入髓内钉主钉，在导向器引导下，透视下沿股骨颈纵轴将1枚导针平行置入股骨颈至股骨头软骨下方1cm处，透视见位置满意后沿导针扩孔，置入螺旋刀片至股骨头关节面下1cm处，旋紧拉力钉尾端螺帽，髓内钉远端用1枚锁钉固定。
2结果
90例随访6-20个月(平均10个月)，骨折全部骨性愈合。LPFD组平均骨性愈合时间14周；PFNA组平均骨性愈合27周。两组骨性愈合率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，LPFD组明显优于PFNA组。
3讨论
本组选择两种内固定技术，术后随访均无内固定物折断。笔者总结发现，LPFD内固定治疗粉碎性粗隆间骨折获得骨性愈合效果比较好。LPFD其设计特点在于螺钉与钢板之间可以一起锁定，大大降低了传统钢板的应力遮挡；不要求钢板与骨骼紧密接触，可以不进行骨膜的广泛剥离，保持骨膜血供和骨骼灌注，缩短骨折愈合时间；同时螺钉与钢板形成一个力学整体，力学原理与外固定架相似，为骨折提供了良好的角稳定性，且股骨近端3枚锁定钉呈“品”字形排列，形成髓内的立体固定，防止应力集中，这种稳定的结构符合股骨近端既需矫正转力又需承重的要求，对疏松的骨质起到良好的支撑[1]。既减少了PFNA髓内钉纵轴通过骨折线的风险，又克服了钢板近端钉与板之间不足固定角度而抗弯能力差的问题；第4枚螺钉可以固定在股股下方小粗隆皮质上，对骨折端达到三维固定、坚强固定的目的。多枚松质骨螺钉既可以提供较强的力学固定效果，又避免了髓内固定系统粗大的锁定导致的股骨头内破坏，减少了股骨头坏死的危险性，加快了骨折愈合过程。
PFNA髓腔属于中心性固定，Lenich等[3]认为PFNA能减低骨质疏松不稳定股骨粗隆间骨折中的高切割风险。但PFNA是针对西方人的解剖特点而设计的，内固定物的外翻角度较大，对于亚洲患者来说，在扩髓和插入主钉时有一定困难，且插入髓内钉时往往通过部分骨折线，另外，PFNA基于大粗隆和股骨距的相对完好才能起到有效的固定，对于严重粉碎性股骨粗隆间骨折不适用[4]。
综上所述，LPFD治疗股骨粗隆间粉碎性骨折尽快达到骨性愈合是最佳的内固定选择。尤其对于年龄相对较轻、伤前生活、工作状态具佳的患者，尽快达到骨性愈合，重返伤前工作岗位、生活状态尤为重要。
参考文献
[1]王鹏建，张超，阮狄克，等.股骨粗隆间骨折的外科治疗策略疗效分析，中国骨与关节损伤杂志，2008，23(12)：969-971.
[2]卢志军，胡军，赵伟林，等.DHS和解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(2)：100-102.
[3]Laohapoonrungsee A，Arpornchayanon O，phornputkul.TWO-holeside-plate DHS in the treatment of intertrochanteric fracture：results and complications[J].Injury，2005，36(11)：1355-1360.
[4]石波，王军，康斌，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的回顾性分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(10)：909-910., http://www.100md.com(左少伟 韩克诚 胡朝辉)