以腓骨为支架治疗pilon骨折临床效果探讨
【摘要】目的对pilon骨折采用腓骨为支架治疗的效果、并发症防治、最佳手术时机、治疗方法等进行探讨。方法切口于腓骨后外侧，以1/3管型钢板对腓骨解剖复位后进行固定。将一枚皮质骨螺钉打入腓骨，连接胫腓骨上段为一体，以解剖复位为准复位胫骨关节面，在透视下固定胫骨时，以克氏针撬拔复位，小切口切开复位或结合克氏针行固定，有限内固定以骨皮钉、克氏针、及螺钉等。经钢板预留孔，将一枚松质骨拉力螺钉打入干骺端，在腓骨上用螺钉将其余粉碎性骨折块固定，较大骨缺损则考虑取自体髂骨植骨。结果治疗13例粉碎性pilon骨折，时间8个月至23个月，平均14.2个月，骨折全部愈合。踝关节功能根据MAZUR评分系统进行评分，6例优、4例良、2例可、1例差。1例差为创伤性关节炎，骨延迟愈合。结论胫骨pilon骨折采用以腓骨为支架进行治疗，方法简单有效，且具有诸多优点，易于被患者所接收、减少了伤口延迟愈合、骨不连、并发症等。
【关键词】骨折内固定；胫骨骨折；pilon骨折
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(s).2014.05.230文章编号：1004-7484(2014)-05-2585-02累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折为胫骨pilon骨折，可能柏油后踝、外踝、内踝骨折，因距骨撞击胫骨关节面所引起。致伤原因多为车祸、高处坠落。文章以13例患者所谓研究对象，对治疗胫骨pilon骨折的手术时机与方法进行探讨，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料患者13例，其中，男性患者10例，女性患者3例，年龄21岁至53岁，平均年龄36.6岁，低能量损伤5例，交通伤害3例，坠落伤5例。排除病例标准：二次骨折或病理性骨折患者；严重污染或易感染者；其他部位较严重的损伤或合并严重的血管神经损伤；肝肾功能、内分泌明显异常患者；精神疾病、合并心脏血管；妊娠、哺乳期妇女；年龄在十八岁以下或六十五岁以上者。
1.2手术前准备有效治疗pilon骨折的前提是细致且全面的术前评估，包括：三维CT检查和X线片、软组织损伤程度、骨折延伸至骨干程度、是否有开放损伤、肿胀程度、足动脉魔洞以及神经感觉，因此，手术方式的选择取决于关节面和骨的损伤类型，跟骨牵引应于手术前进行。按照腓骨骨折详情，选择钢板长度以及决定固定骨折的范围，手术前必须有计划的确定胫骨固定螺钉的方向及位置。如果局部软组织有明显肿胀，应先行跟骨牵引，不适宜手术，在药物消肿7d至10d后再行手术；如果局部软组织条件允许，可行急诊手术。
1.3手术方法麻醉采用硬膜外与腰麻联合，在X线机监视下进行手术。对于腓骨骨折，应将切口做于腓骨后外侧，以3/1管形钢板对解剖复位后的腓骨进行固定，按照手术前计划，在钢板上预留螺钉孔。胫骨骨干端按照对线对位恢复正常后，经钢板将一枚皮质骨螺钉打入预留的钉孔中，连接胫腓骨上段为一体，参考标志以距骨关节面为准，复位胫骨关节面，固定胫骨时，先采用克氏针撬拔复位，在结合克氏针进行固定或采用空心螺钉进行固定，若复位不能达到理想，应行小切口切开复位，有限内固定采用骨皮钉、克氏针、螺钉等。取自体髂骨对较大骨缺损进行植骨，待干骺端及关节面完整恢复后，将一枚松质骨拉力螺钉自腓骨经过钢板预留孔打入干骺端，在腓骨上尽量采用螺钉将其余粉碎性骨折块固定。
1.4手术后处置顺利完成手术后，患者应取抬高位，较心脏平面高10cm至15cm，手术完成当天即可行踝关节不负重功能训练，引流片的拔除在术后24h后，局部离子导入、TDP等理疗与术后48h后进行。患趾活动在手术后3d开始，为便于继续负重功能训练的开展，对骨折愈合情况进行及时了解，踝关节正侧位X线片在手术结束后每个月都要拍摄。
2结果
治疗13例粉碎性pilon骨折，时间8个月至23个月，平均14.2个月，骨折全部愈合。踝关节功能根据MAZUR评分系统进行评分，6例优、4例良、2例可、1例差。1例差为创伤性关节炎，骨延迟愈合。
3讨论
Pilon骨折手术治疗包括有限内固定结合外固定支架、分步延期切开复位内固定、切开复位内固定、固定架固定等。手术切开复位有利于手术后尽早行踝关节功能锻炼，能够降低发生创伤性骨关节炎的几率。骨折间接复位使用外固定架，同时对膝骨骨折同时进行固定，带软组织恢复后，骨折块采用克氏针或松质骨螺钉进行固定，尽量使骨膜与骨折块连接关节囊，少剥离软组织。该手术的优点在于：有助于骨折端的稳定、对线、对位，有助于解剖、复位、固定关节面；有利于骨折和创面的尽早愈合，对周围软组织和骨膜破坏少，实现安全、简单的手术操作。可对韧带整复作用进行充分利用，在外固定架牵开作用下，软组织、韧带、肌膜可更好复位骨折部位；能够预防晚期不稳定的发生，重建受损韧带及关节囊功能。本研究中，治疗13例粉碎性pilon骨折，时间8个月至23个月，平均14.2个月，骨折全部愈合。踝关节功能根据MAZUR评分系统进行评分，6例优、4例良、2例可、1例差。1例差为创伤性关节炎，骨延迟愈合。本手术可降低损伤软组织的程度，并降低发生并发症的几率，可确保术后治疗过程中早期踝关节功能的训练，修复关节面软骨，克服短缩，有效预防骨折移位。综上所述，胫骨pilon骨折采用以腓骨为支架进行治疗，手术固定牢靠、胫骨维持性强、便于操作；数枚克氏针或螺钉固定与骨折部位，从很大程度上降低了内固定所致的并发症；将外固定转变为内固定，利于患者接受；血液供应破坏小，骨折段骨膜剥离较少，容易修复软组织、尽早愈合骨折，指的临床推广与应用。
参考文献
[1]庄岩，王鹏飞，张堃，魏星，李忠，王展，付亚辉，王谦，叶爱明，孟弈彬，刘德印.经腓骨截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折的疗效观察[J].中华骨科杂志，2012，10(8)：68-70.
[2]占雅静，资晓宏，李琳，李小波，黄顺祥，厉兰，李锡癸，胡正茂，潘乾，夏昆，唐北沙，张如旭.中国汉族腓骨肌萎缩症家系的CX32基因突变和临床特点分析[J].中华医学杂志，2012，15(21)：65-67.
[3]朱飞，宁金龙，李小静，张林，左宗宝.携带部分腓骨长肌腱的腓骨肌腱鞘筋膜与脂肪筋膜复合皮瓣修复伴有跟腱缺损的小腿下段组织缺损[J].中华整形外科杂志，2010，11(2)：75-77., 百拇医药(曲荣练 李奇)
【关键词】骨折内固定；胫骨骨折；pilon骨折
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(s).2014.05.230文章编号：1004-7484(2014)-05-2585-02累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折为胫骨pilon骨折，可能柏油后踝、外踝、内踝骨折，因距骨撞击胫骨关节面所引起。致伤原因多为车祸、高处坠落。文章以13例患者所谓研究对象，对治疗胫骨pilon骨折的手术时机与方法进行探讨，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料患者13例，其中，男性患者10例，女性患者3例，年龄21岁至53岁，平均年龄36.6岁，低能量损伤5例，交通伤害3例，坠落伤5例。排除病例标准：二次骨折或病理性骨折患者；严重污染或易感染者；其他部位较严重的损伤或合并严重的血管神经损伤；肝肾功能、内分泌明显异常患者；精神疾病、合并心脏血管；妊娠、哺乳期妇女；年龄在十八岁以下或六十五岁以上者。
1.2手术前准备有效治疗pilon骨折的前提是细致且全面的术前评估，包括：三维CT检查和X线片、软组织损伤程度、骨折延伸至骨干程度、是否有开放损伤、肿胀程度、足动脉魔洞以及神经感觉，因此，手术方式的选择取决于关节面和骨的损伤类型，跟骨牵引应于手术前进行。按照腓骨骨折详情，选择钢板长度以及决定固定骨折的范围，手术前必须有计划的确定胫骨固定螺钉的方向及位置。如果局部软组织有明显肿胀，应先行跟骨牵引，不适宜手术，在药物消肿7d至10d后再行手术；如果局部软组织条件允许，可行急诊手术。
1.3手术方法麻醉采用硬膜外与腰麻联合，在X线机监视下进行手术。对于腓骨骨折，应将切口做于腓骨后外侧，以3/1管形钢板对解剖复位后的腓骨进行固定，按照手术前计划，在钢板上预留螺钉孔。胫骨骨干端按照对线对位恢复正常后，经钢板将一枚皮质骨螺钉打入预留的钉孔中，连接胫腓骨上段为一体，参考标志以距骨关节面为准，复位胫骨关节面，固定胫骨时，先采用克氏针撬拔复位，在结合克氏针进行固定或采用空心螺钉进行固定，若复位不能达到理想，应行小切口切开复位，有限内固定采用骨皮钉、克氏针、螺钉等。取自体髂骨对较大骨缺损进行植骨，待干骺端及关节面完整恢复后，将一枚松质骨拉力螺钉自腓骨经过钢板预留孔打入干骺端，在腓骨上尽量采用螺钉将其余粉碎性骨折块固定。
1.4手术后处置顺利完成手术后，患者应取抬高位，较心脏平面高10cm至15cm，手术完成当天即可行踝关节不负重功能训练，引流片的拔除在术后24h后，局部离子导入、TDP等理疗与术后48h后进行。患趾活动在手术后3d开始，为便于继续负重功能训练的开展，对骨折愈合情况进行及时了解，踝关节正侧位X线片在手术结束后每个月都要拍摄。
2结果
治疗13例粉碎性pilon骨折，时间8个月至23个月，平均14.2个月，骨折全部愈合。踝关节功能根据MAZUR评分系统进行评分，6例优、4例良、2例可、1例差。1例差为创伤性关节炎，骨延迟愈合。
3讨论
Pilon骨折手术治疗包括有限内固定结合外固定支架、分步延期切开复位内固定、切开复位内固定、固定架固定等。手术切开复位有利于手术后尽早行踝关节功能锻炼，能够降低发生创伤性骨关节炎的几率。骨折间接复位使用外固定架，同时对膝骨骨折同时进行固定，带软组织恢复后，骨折块采用克氏针或松质骨螺钉进行固定，尽量使骨膜与骨折块连接关节囊，少剥离软组织。该手术的优点在于：有助于骨折端的稳定、对线、对位，有助于解剖、复位、固定关节面；有利于骨折和创面的尽早愈合，对周围软组织和骨膜破坏少，实现安全、简单的手术操作。可对韧带整复作用进行充分利用，在外固定架牵开作用下，软组织、韧带、肌膜可更好复位骨折部位；能够预防晚期不稳定的发生，重建受损韧带及关节囊功能。本研究中，治疗13例粉碎性pilon骨折，时间8个月至23个月，平均14.2个月，骨折全部愈合。踝关节功能根据MAZUR评分系统进行评分，6例优、4例良、2例可、1例差。1例差为创伤性关节炎，骨延迟愈合。本手术可降低损伤软组织的程度，并降低发生并发症的几率，可确保术后治疗过程中早期踝关节功能的训练，修复关节面软骨，克服短缩，有效预防骨折移位。综上所述，胫骨pilon骨折采用以腓骨为支架进行治疗，手术固定牢靠、胫骨维持性强、便于操作；数枚克氏针或螺钉固定与骨折部位，从很大程度上降低了内固定所致的并发症；将外固定转变为内固定，利于患者接受；血液供应破坏小，骨折段骨膜剥离较少，容易修复软组织、尽早愈合骨折，指的临床推广与应用。
参考文献
[1]庄岩，王鹏飞，张堃，魏星，李忠，王展，付亚辉，王谦，叶爱明，孟弈彬，刘德印.经腓骨截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折的疗效观察[J].中华骨科杂志，2012，10(8)：68-70.
[2]占雅静，资晓宏，李琳，李小波，黄顺祥，厉兰，李锡癸，胡正茂，潘乾，夏昆，唐北沙，张如旭.中国汉族腓骨肌萎缩症家系的CX32基因突变和临床特点分析[J].中华医学杂志，2012，15(21)：65-67.
[3]朱飞，宁金龙，李小静，张林，左宗宝.携带部分腓骨长肌腱的腓骨肌腱鞘筋膜与脂肪筋膜复合皮瓣修复伴有跟腱缺损的小腿下段组织缺损[J].中华整形外科杂志，2010，11(2)：75-77., 百拇医药(曲荣练 李奇)