电子病历是现今我国各医院开展的重要项目。其中护理的电子病历是其中的重要文件，其不但可减少工作人员的工作量，还可有效提高工作的效率，规范护理病历的书写、留档、调阅。现今《医疗事故处理条例》已经颁布实施，而电子病历可以有效地保障工作，但其也对电子病历提出了新的和更高的要求。故应认真记录此工作，保障工作的顺利开展。通过随机抽查我科2009年9月至2011年12月已归档的560份病历整理情况，从中可看出进行细致的管理，可明显地提高文书的质量，取得了理想的效果，现报告如下：

    1.临床资料

    随机抽查我科2009年9月至2011年12月归档病历560份(每月20份)参照《湖南省病历书写规范》的有关规定及诊疗护理规范进行质量控制，并予以归纳总结。

    2.仍存在的问题

    2.1 患者的体温记录单和患者住院后的评估记录符合，患者发热后没有按照规定进行记录工作，致使记录缺失。患者的过敏史没有填写，或尿量的记录不准确等 ...... 婵犵鈧啿鈧綊鎮樻径鎰畺闁靛ǹ鍎查煬顒€霉閿濆牊纭堕柡浣靛€濋獮宥団偓锝庡亝缁ㄦ氨绱掑☉姗嗘Ч缂佷緤濡囬幉鎾醇閻斿壊妲梺鍝勫暟婵數娑甸崼鏇炶摕闁靛／鍕暯闂佺懓鐡ㄩ悧鏃傜箔閸涱喗濮滈柦妯侯槸瀵潡鏌￠崒姘カ缂佽鲸绻堝畷锝夘敍濠靛棗骞嬮梺鍝勫閸ㄧ敻锝為敃鍌氱婵犲﹤鎳庨崑宥団偓娈垮枟濞叉﹢骞栭崨濠傜窞閺夊牃鏅滈崺鍌炴煃閵夛妇鐭庢繛鏉戞閹秵鎷呭ù瀣壕婵犲灚鎸剧粈澶愭偣閸ヮ剦妫戦柛瀣剁秮瀹曟瑧鎷犻懠顒佺秳濡ょ姷鍋炲ú妯恒€掗懜鐢碘枖閻庯綆鍋呴悡娆撴煟閵娿儱顏ら柍褜鍓氱划搴ㄥ极閹间焦鍤囬柟瀵稿Т椤ｅジ鏌嶉妷锔剧畺闁搞劊鍔戦崹鎯р堪閸愩劍鏋剧紓鍌氬暞閸ㄥ潡濡存径鎰伋婵犻潧饪撮崯蹇涙⒒閸屻倕鏋旈柍褜鍓ㄩ幏锟�


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