肾囊肿的影像解剖学分型在后腹腔镜去顶减压术中的应用体会
【关键词】腹腔镜；肾囊肿；泌尿外科
【中图分类号】R692.1+2 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484(2012)-04-0628-02
近20年来，医学影像技术及设备得到了迅速的发展，对占位性病变的定位越来越精确，但目前影像学对肾囊肿还没有明确的解剖学分类，2007年6月至2010年10月我院根据患者术前影像资料对30例肾囊肿进行了简单影像解剖学分类，并根据不同的类型，术中采取不同的路径寻找囊肿，行后腹腔镜下单纯肾囊肿去顶减压术，效果满意，现报告如下：
1.临床资料与方法
1.1 一般资料：本组共30例，男16例，女14例。平均年龄(49.5±12.6)岁。囊肿大小(5.6±1.8)cm。左肾囊肿14例，右肾囊肿16例。手术前均彩超及CT增强检查以确定囊肿的位置、直径、数量、以及与肾血管、肾实质关系。据影像学资料将肾囊肿分为肾蒂背外侧下极型、肾蒂背外侧上极型、肾蒂腹内侧下极型、肾蒂腹内侧上极型。具体是：结合彩超、CT如囊肿体积的2/3位于肾蒂背外侧上极，定义为肾蒂背外侧上极型；同样方法定义肾蒂背外侧下极型、肾蒂腹内侧上极型、肾蒂腹内侧下极型。肾蒂背外侧上极型9例，肾蒂背外侧下极型11例，肾蒂腹内侧上极型8例，肾蒂腹内侧下极型12例。术前行胸片、心电图及有关常规检查。
1.2 方法：气管插管全麻，健侧卧位，腰部垫高。后腹腔镜操作间隙的制备及穿刺点位置见文献[1]。根据不同的影像解剖学分类，采取不同的手术入路探查囊肿。
肾蒂背外侧上、下极型：超声刀在腰大肌表面纵向切开肾周筋膜、脂肪囊，在脂肪囊与肾纤维膜之间少血管区游离肾背外侧，至肾脏上下极，内侧达肾蒂。再根据上、下极类型、相应切开上极或下极的肾周筋膜及脂肪囊，即可发现囊肿。
肾蒂腹内侧上、下型：超声刀在腹膜反折背侧纵向切开肾周筋膜、脂肪囊，在脂肪囊与肾纤维膜之间少血管区游离肾腹侧，至肾脏上下极，内侧达肾蒂。再根据上、下极类型、相应切开上极或下极的肾周筋膜及脂肪囊，即可发现囊肿。
围绕囊肿表面用超声刀适当游离囊肿，尽可能多暴露囊肿。距肾实质边缘约0-5cm切除囊壁，无水酒精纱布涂擦囊腔。以囊肿旁带蒂脂肪填充囊腔，并与囊壁边缘用1枚Hem-o-lok固定。置引流管，其一端放入囊腔内。退腹腔镜及套管，依次缝合穿刺口。
1.3 观察指标与统计学方法：观察指标包括手术用时、术中大致失血量、术后镇痛药用量、术后饮食恢复、术后下床时间、住院天数、并发症发生率等。手术用时定义为从皮肤切口到切口缝合完毕的时间；用统计软件SPSS12.0对上述临床数据进行平均数、率等统计分析。
2.结果
30例手术均获成功。平均手术用时(35.6±13.2)min。术中平均出血量(34.2±9.8)ml，无输血病例，无肾蒂损伤、肾实质损伤、大出血、腹腔脏器损伤等严重并发症病例。腹膜损伤1例，直径<15mm，予以Hem-o-lok夹闭。术后平均下床时间(3.5±7.3)h，胃肠功能恢复时间(32.6±8.7)h，术后平均哌替啶用量(50.8±16.6)mg，术后平均引流量(120.8±40.8)ml，术后2天复查肾功能及电解质均正常。术后平均住院日(5.8±1.6)d。病理结果：单纯性囊肿23例，淋巴管性囊肿7例。26例获得随访，中位随访时间8(6-12)月，1例患者术后6个月复查彩超示囊肿约0.9cm，18个月复查囊肿未增大，仍在随访中。
3.讨论
单纯性肾囊肿是肾脏疾病中的常见病变，亦是成人最常见的囊肿性肾脏疾病。大多数患者为成年人，男女比例1.4~1.6：1。随年龄增长，发病率渐上升。1993年Ravine[2]等统计，大于50岁患病率约50%；大于70岁患病率达90%。目前认为该病不是先天性遗传所致，而是后天获得性的良性肾囊性疾病。发病机制目前尚不明确。囊肿较小时，一般无特殊临床表现，也无需治疗。如果囊肿直径4.0cm以上，或者伴有明显的压迫症状，或并发感染、结石、血尿、出血、高血压、肿瘤等并发症时，则需治疗。治疗方法有开放手术囊肿去顶减压术、超声引导下肾囊肿穿刺抽液硬化术以及腹腔镜囊肿去顶术等。
1992年Morgan[3]等首次报道腹腔镜下肾囊肿去顶术；国内那彦群[4]等1994年首次开展腹腔镜肾囊肿治疗获得成功。现在腹腔镜已作为肾囊肿治疗的首选。术中如何迅速准确地找到囊肿是手术成功的关键步骤。有后腹腔镜经验的医师均有体会，术中寻找肾囊肿有时并不那么容易。
我们根据影像学特征，将肾囊肿分为肾囊肿分为肾蒂背外侧上极型、肾蒂背外侧下极型、肾蒂腹内侧上极型、肾蒂腹内侧下极型。根据不同类型，术中采用不同路径施术30例，手术全部成功。无输血病例，无肾蒂损伤、无大出血、无腹腔邻近脏器损伤等严重并发症病例。平均手术时间(35.6±13.2)min、术中平均出血量(34.2±9.8)ml，明显低于文献报告。冯照晗[5]等报道后腹腔镜下肾囊肿开窗术100例，平均手术时间44min，中转开放3例。曾国军[6]等报道后腹腔镜手术治疗单纯性肾囊肿468例，平均手术时间均手术时间53.18±0.95min，15例出现尿漏、感染等术后并发症。
我们认为术前对肾囊肿进行简易的影像解剖学分型，对后腹腔镜下实施囊肿去顶减压术具有较好的指导意义，具体如下①影像解剖学分型可以进一步明确囊肿与肾蒂血管、肾盂的关系，有利于保护上述结构，避免严重并发症的发生。②影像解剖学分型对术中寻找囊肿指明了方向，避免了寻找囊肿的盲目性，减少了对肾脏的游离以及对肾脏与整个机体的创伤，缩短了手术时间，更符合微创手术原则。
总之，根据不同的影像解剖学类型，术中采取不同的路径寻找囊肿，具有手术时间短，术后疼痛轻，术后住院日短，术后恢复快等优点，肾囊肿的简易影像解剖学分型对后腹腔镜下去顶减压术具有较好的指导意义。
参考文献
[1] 张楠，翟振波，金雷，等.Hem-o-lok在后腹腔解剖性根治性肾切除术中的应用[J].中国内镜杂志，2008，14(12)：1233-1234.
[2] Ravine D，Gibson RN，Donlan J，et al.An ultrasound renal cyst prevalence survey：specificity data for inherited renal cystic diseases[J].Am J Kidney Dis，1993，22(6)：803-807.
[3] Morgan C Jr，Rader D.Laparoscopic unroofing of a renal cyst[J].J Urol，1992，148：1835-1836.
[4] 那彦群，李双利，郭应禄.腹腔镜切除肾囊肿[J].中华泌尿外科杂志，1994，15(5)：342-343.
[5] 冯照晗，刘乃波，张冠，等.后腹腔途径腹腔镜下肾囊肿开窗术100例报告[J].中国微创外科杂志，2008，8(3)：262.
[6] 曾国军，饶晟，朱育春，等.经腹膜后腹腔镜手术治疗468例单纯肾囊肿疗效观察[J].华西医学，2008，23(6)：1277-1278., http://www.100md.com(崔庆明 张 楠)
【中图分类号】R692.1+2 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484(2012)-04-0628-02
近20年来，医学影像技术及设备得到了迅速的发展，对占位性病变的定位越来越精确，但目前影像学对肾囊肿还没有明确的解剖学分类，2007年6月至2010年10月我院根据患者术前影像资料对30例肾囊肿进行了简单影像解剖学分类，并根据不同的类型，术中采取不同的路径寻找囊肿，行后腹腔镜下单纯肾囊肿去顶减压术，效果满意，现报告如下：
1.临床资料与方法
1.1 一般资料：本组共30例，男16例，女14例。平均年龄(49.5±12.6)岁。囊肿大小(5.6±1.8)cm。左肾囊肿14例，右肾囊肿16例。手术前均彩超及CT增强检查以确定囊肿的位置、直径、数量、以及与肾血管、肾实质关系。据影像学资料将肾囊肿分为肾蒂背外侧下极型、肾蒂背外侧上极型、肾蒂腹内侧下极型、肾蒂腹内侧上极型。具体是：结合彩超、CT如囊肿体积的2/3位于肾蒂背外侧上极，定义为肾蒂背外侧上极型；同样方法定义肾蒂背外侧下极型、肾蒂腹内侧上极型、肾蒂腹内侧下极型。肾蒂背外侧上极型9例，肾蒂背外侧下极型11例，肾蒂腹内侧上极型8例，肾蒂腹内侧下极型12例。术前行胸片、心电图及有关常规检查。
1.2 方法：气管插管全麻，健侧卧位，腰部垫高。后腹腔镜操作间隙的制备及穿刺点位置见文献[1]。根据不同的影像解剖学分类，采取不同的手术入路探查囊肿。
肾蒂背外侧上、下极型：超声刀在腰大肌表面纵向切开肾周筋膜、脂肪囊，在脂肪囊与肾纤维膜之间少血管区游离肾背外侧，至肾脏上下极，内侧达肾蒂。再根据上、下极类型、相应切开上极或下极的肾周筋膜及脂肪囊，即可发现囊肿。
肾蒂腹内侧上、下型：超声刀在腹膜反折背侧纵向切开肾周筋膜、脂肪囊，在脂肪囊与肾纤维膜之间少血管区游离肾腹侧，至肾脏上下极，内侧达肾蒂。再根据上、下极类型、相应切开上极或下极的肾周筋膜及脂肪囊，即可发现囊肿。
围绕囊肿表面用超声刀适当游离囊肿，尽可能多暴露囊肿。距肾实质边缘约0-5cm切除囊壁，无水酒精纱布涂擦囊腔。以囊肿旁带蒂脂肪填充囊腔，并与囊壁边缘用1枚Hem-o-lok固定。置引流管，其一端放入囊腔内。退腹腔镜及套管，依次缝合穿刺口。
1.3 观察指标与统计学方法：观察指标包括手术用时、术中大致失血量、术后镇痛药用量、术后饮食恢复、术后下床时间、住院天数、并发症发生率等。手术用时定义为从皮肤切口到切口缝合完毕的时间；用统计软件SPSS12.0对上述临床数据进行平均数、率等统计分析。
2.结果
30例手术均获成功。平均手术用时(35.6±13.2)min。术中平均出血量(34.2±9.8)ml，无输血病例，无肾蒂损伤、肾实质损伤、大出血、腹腔脏器损伤等严重并发症病例。腹膜损伤1例，直径<15mm，予以Hem-o-lok夹闭。术后平均下床时间(3.5±7.3)h，胃肠功能恢复时间(32.6±8.7)h，术后平均哌替啶用量(50.8±16.6)mg，术后平均引流量(120.8±40.8)ml，术后2天复查肾功能及电解质均正常。术后平均住院日(5.8±1.6)d。病理结果：单纯性囊肿23例，淋巴管性囊肿7例。26例获得随访，中位随访时间8(6-12)月，1例患者术后6个月复查彩超示囊肿约0.9cm，18个月复查囊肿未增大，仍在随访中。
3.讨论
单纯性肾囊肿是肾脏疾病中的常见病变，亦是成人最常见的囊肿性肾脏疾病。大多数患者为成年人，男女比例1.4~1.6：1。随年龄增长，发病率渐上升。1993年Ravine[2]等统计，大于50岁患病率约50%；大于70岁患病率达90%。目前认为该病不是先天性遗传所致，而是后天获得性的良性肾囊性疾病。发病机制目前尚不明确。囊肿较小时，一般无特殊临床表现，也无需治疗。如果囊肿直径4.0cm以上，或者伴有明显的压迫症状，或并发感染、结石、血尿、出血、高血压、肿瘤等并发症时，则需治疗。治疗方法有开放手术囊肿去顶减压术、超声引导下肾囊肿穿刺抽液硬化术以及腹腔镜囊肿去顶术等。
1992年Morgan[3]等首次报道腹腔镜下肾囊肿去顶术；国内那彦群[4]等1994年首次开展腹腔镜肾囊肿治疗获得成功。现在腹腔镜已作为肾囊肿治疗的首选。术中如何迅速准确地找到囊肿是手术成功的关键步骤。有后腹腔镜经验的医师均有体会，术中寻找肾囊肿有时并不那么容易。
我们根据影像学特征，将肾囊肿分为肾囊肿分为肾蒂背外侧上极型、肾蒂背外侧下极型、肾蒂腹内侧上极型、肾蒂腹内侧下极型。根据不同类型，术中采用不同路径施术30例，手术全部成功。无输血病例，无肾蒂损伤、无大出血、无腹腔邻近脏器损伤等严重并发症病例。平均手术时间(35.6±13.2)min、术中平均出血量(34.2±9.8)ml，明显低于文献报告。冯照晗[5]等报道后腹腔镜下肾囊肿开窗术100例，平均手术时间44min，中转开放3例。曾国军[6]等报道后腹腔镜手术治疗单纯性肾囊肿468例，平均手术时间均手术时间53.18±0.95min，15例出现尿漏、感染等术后并发症。
我们认为术前对肾囊肿进行简易的影像解剖学分型，对后腹腔镜下实施囊肿去顶减压术具有较好的指导意义，具体如下①影像解剖学分型可以进一步明确囊肿与肾蒂血管、肾盂的关系，有利于保护上述结构，避免严重并发症的发生。②影像解剖学分型对术中寻找囊肿指明了方向，避免了寻找囊肿的盲目性，减少了对肾脏的游离以及对肾脏与整个机体的创伤，缩短了手术时间，更符合微创手术原则。
总之，根据不同的影像解剖学类型，术中采取不同的路径寻找囊肿，具有手术时间短，术后疼痛轻，术后住院日短，术后恢复快等优点，肾囊肿的简易影像解剖学分型对后腹腔镜下去顶减压术具有较好的指导意义。
参考文献
[1] 张楠，翟振波，金雷，等.Hem-o-lok在后腹腔解剖性根治性肾切除术中的应用[J].中国内镜杂志，2008，14(12)：1233-1234.
[2] Ravine D，Gibson RN，Donlan J，et al.An ultrasound renal cyst prevalence survey：specificity data for inherited renal cystic diseases[J].Am J Kidney Dis，1993，22(6)：803-807.
[3] Morgan C Jr，Rader D.Laparoscopic unroofing of a renal cyst[J].J Urol，1992，148：1835-1836.
[4] 那彦群，李双利，郭应禄.腹腔镜切除肾囊肿[J].中华泌尿外科杂志，1994，15(5)：342-343.
[5] 冯照晗，刘乃波，张冠，等.后腹腔途径腹腔镜下肾囊肿开窗术100例报告[J].中国微创外科杂志，2008，8(3)：262.
[6] 曾国军，饶晟，朱育春，等.经腹膜后腹腔镜手术治疗468例单纯肾囊肿疗效观察[J].华西医学，2008，23(6)：1277-1278., http://www.100md.com(崔庆明 张 楠)