社区慢性病管理工作的意义及服务模式探究
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【摘要】 目的 探讨社区慢性病管理工作的意义及服务模式。方法 建立完善的首次管理慢性病患者的登记记录，对患者的病情及可能存在的危险因素等情况仔细进行询问、分析，制定个性化的慢性病的防治方案。结果 社区居民建档1969例，随访1801例(91.47%)，社区各种慢性病管理后控制率明显高于管理前控制率，差别均有统计学意义(p<0.05)。结论 个人、社区及政府的大力支持与完善、规范的慢性病管理工作有利于居民意识的提高，也使慢性病的发生率得到有效控制。
【关键词】 社区；慢性病；管理；意义；服务模式
doi：10.3969/j.issn.1004—7484(x).2012.08.027 文章编号：1004—7484(2012)—08—2423—02
近年来，随着慢性非传染性疾病的发生率与死亡率的升高，慢性病的防治工作日益受到关注与注重，正式提出社区慢性非传染性疾病的控制、管理工作方案也随着变得尤为重要[1]。对社区内的较严重的慢性疾病患者与高病危人群进行系统、规范的管理是社区慢性非传染性疾病防制方案的主要目的，对社区的慢性病防治进一步开展，围绕一查、二治、三康、四防、五保、六教开展社区服务模式进行慢性病预防工作[2]。笔者对社区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及重性精神病等慢性病管理工作的意义与服务模式进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 筛查社区建档居民，高血压患者1126例，其中Ⅰ级602例，Ⅱ级358例，Ⅲ级166例；糖尿病患者553例，其中Ⅰ级286例，Ⅱ级175例，Ⅲ级92例；冠心病患者198例，其中Ⅰ级109例，Ⅱ级54例，Ⅲ级35例；脑卒中患者87例，Ⅰ级33例，Ⅱ级30例，Ⅲ级24例；重性精神病患者5例。
1.2 方法 慢性病的预防、诊断与治疗是依据社区卫生服务质量要求责任医生所供给的医疗服务内容。建立完善的首次管理慢性病患者的登记记录，对患者的病情及可能存在的危险因素等情况仔细进行询问、分析，制定个性化的慢性病的防治方案。定期进行随访，及时记录好相关信息，整理后完整归档。应定期进行健康教育与预防、控制疾病的宣传，指导患者在日常生活中要养成良好的生活习惯，应定期做体检等。若有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及重性精神病等慢性病症状出现，及时进行相关治疗与管理。
1.2.1 社区高血压的筛查与管理 对辖区内≥35岁常住居民，每年在其第一次就诊时为其测量血压 ......
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