无气腹腔镜下治疗宫角妊娠18例临床观察
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【摘要】目的探讨无气腹腔镜宫角妊娠手术治疗可行性及优点。方法对18例宫角妊娠患者临床资料进行回顾性分析。结果18例患者均在无气腹腔镜下进行手术，无中转开腹及并发症发生。结论无气腹腔镜手术治疗宫角妊娠是安全、可行的，只要掌握手术技巧，可取得临床满意疗效。
【关键词】宫角妊娠；无气腹腔镜手术治疗
宫角妊娠是指受精卵种植在子宫角部与输卵管开口交界处的宫腔侧，其胚胎向宫腔内发育。临床发病率较低，只占异位妊娠的2-4%[1]。一旦发生破裂可引起腹腔内大出血，严重危及生命。所以宫角妊娠诊断后的早期治疗对患者预后很重要。我院于2011年1月-2011年12月在无气腹腔镜下手术治疗宫角妊娠18例，取得满意效果。现报道如下：
1资料与方法
1.1临床表现及辅助检查所有患者均有停经史，停经天数42-86天，其中不规则阴道少许出血2例，出血天数8-37天，7例下腹疼痛(包括药流清宫及人流术后2例)，阴道出血伴下腹胀痛1例，8例行B超检查提示宫角包块入院(包块直径1.9-5cm不等)。妇科检查子宫稍大，双侧附件区未及异常。所有患者入院前B超均提示宫腔内未见明显孕囊，宫角处或一侧卵巢旁见不均质回声或孕囊样回声，个别甚至可见胚芽及原始心管搏动。术前血β-HCG244.47-102815.78mIU/ml(我院血β-HCG正常值0-25mIU/ml)。
1.2手术方法全部患者均采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，腹部常规消毒，铺巾。选择脐为第一穿刺孔，穿刺后置镜。用骨科KirschnerWire在脐下2cm左右沿腹白线向下自耻骨联合上4cm左右穿出。KirschnerWire针两端固定后用吊链挂在悬吊棒横杆上，腹壁悬吊高度通过吊链调节，形成腹腔镜手术空间。在下腹两侧穿刺建立Trocar操作孔，其余操作与气腹法腹腔镜相同。探查盆腔情况，明确妊娠部位，子宫肌壁注射垂体后叶素6U后，待子宫收缩变白后，充分电凝患处。若包块直径<3cm，用电钩“十”字切开宫角妊娠最突出表面达妊娠囊，用无齿卵园钳轻轻钳出妊娠组织，再次予吸引管冲吸妊娠囊腔后电凝妊娠囊腔及切缘，1号微乔线“U”形缝合子宫角肌层及浆膜层，若针孔出血可用双极电凝止血；若包块直径>3cm，将1号微乔线制成一圈套放到宫角妊娠囊最突起部位达底部，轻轻收紧稍半固定，同上法切开妊娠囊，同时拉紧套扎线将妊娠物完整挤压并取出，用吸引管冲吸妊娠囊腔后电凝妊娠囊腔，再次套扎妊娠囊腔底部加固，扩张宫颈口达7.5号，用7号吸管负压吸引器吸净宫腔蜕膜组织或残留妊娠组织达粗糙，子宫肌层注射MTX50mg，以预防持续性异位妊娠的发生。若妊娠物较大则将妊娠物装袋扩大Trocar孔取出，避免腹腔内种植。
2结果
18例患者均在无气腹腔镜下完成手术，无中转有气及开腹手术，手术时间为25-65min，平均41.38min，术中出血约20-200ml不等，平均70ml，均未予输血治疗。术中无并发症。患者术后6-12h拔尿管后下床活动，排气时间6-16h。术后第3-5d出院，腹部切口甲级愈合，术后病理均确诊为宫角妊娠。术后监测血β-HCG，17例2-4周下降至正常，其中1例IVF-ET患者术后第6天及术后第12天下降缓慢，在阴道B超指引下经阴道宫角妊娠灶注射MTX75mg之后逐渐下降，28天降至正常。
3讨论
目前国内宫角妊娠的诊断多依据Jansen等[2]提出的诊断标准：①腹痛，阴道出血伴子宫不对称增大；②直视下发现子宫角一侧扩大伴圆韧带外侧移位；③胎盘滞留在子宫角内，符合上述任何一项即可考虑宫角妊娠。本组18例患者腹腔镜术中均见子宫不对称性增大，宫角膨隆位于圆韧带内下方，符合宫角妊娠诊断，故腹腔镜是诊断宫角妊娠的金标准[3]。
宫角妊娠的治疗以手术为主，过去认为宫角妊娠病灶大，供血丰富，局部肌层较厚，手术时不易止血被列为腹腔镜手术禁忌症。但近年来随着腹腔镜手术技巧及熟练程度提高，术中即可诊断明确，术者能清楚了解患侧宫角肌壁的厚度、膨大的程度，提高了安全性及准确率，特别是近年使用超声刀之后术中可有效止血，腹腔镜已成为宫角妊娠治疗的首选方案。我院采用无气腹腔镜手术，术前宫肌壁注射垂体后叶素使肌层血管收缩，减少术中妊娠囊剥离时出血。对于妊娠包块直径<3cm曾尝试行内套圈套扎术，但因角度不佳，且宫角部基底较宽，常常套扎不紧或滑脱；妊娠包块直径>3cm，采用内套圈套扎术及“十”字切开妊娠部位，同时拉紧套扎线将妊娠物挤出，即可避免因宫角血运丰富致大出血，又可避免妊娠物残留，术后电凝创面为电凝杀死残留滋养细胞，术中常规负压吸引宫腔及宫肌层注射MTX以防持续性异位妊娠[4]。
无气腹腔镜手术采用钢针悬吊从而形成手术空间，无需形成气腹，手术避免了腹腔镜内注入CO2引起的皮下气肿、腹膜外气肿、高碳酸血症、酸中毒、肩胛酸痛、心律失常及空气栓塞等并发症[5]。传统腹腔镜手术过程中由于器械进入和取出出现漏气及气压不足，需等待时间，延误操作来了危险及不便，而无气腹腔镜手术对腹腔的密闭性没有要求，外科器械可频繁出入腹腔钳夹组织，减少了对腹腔镜专用器械的依赖性；术中随时可吸引或吸除电切及电凝产生的烟雾，保持手术野的清晰，给手术带来方便，节省手术时间，为患者尽早康复创造了条件。
本组结果表明，无气腹腔镜手术治疗宫角妊娠安全可行的，术后并发症发生率低，具有较好的临床应用价值。相信随着手术器械及无气腹腔镜手术腹壁提拉装置的更新完善及手术经验的不断积累，无气腹腔镜手术在妇科手术中的应用越来越广泛。
参考文献
[1]曹泽毅 ......
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