不同内固定术在老年不稳定型股骨粗隆间骨折治疗中的应用价值
 |
| 第1页 |
参见附件。
【摘要】目的探讨不同内固定术，动力髋部螺钉(DHS)、股骨近段髓内钉(PFN)、(Gamma)钉、人工股骨头置换术在股骨粗隆间骨折、尤其是不稳定型的骨折中的治疗中的实用价值。方法将我院自2010年6至2012年6月两年间收治的老年不稳定型股骨粗隆间骨折的病人42例，分别应用不同内固定术治疗后的康复情况做回顾性比较分析。结论Gamma钉和人工股骨头置换术是老年不稳定型股骨粗隆骨折理想的治疗方法。Gamma钉是内固定术中除人工置换股骨头外值得临床推广和应用的一种内固定方法，它不仅手术创伤小，出血少，还具有操作简便、固定牢固、经济等优点。
【关键词】股骨粗隆间骨折；Gamma钉；人工股骨头置换；应用价值
随着社会老齡化的进程，老年人骨质结构的改变，引起骨质疏松。骨质疏松是老年人骨折的最主要原因。老人稍微用力不慎或者摔倒就会引起骨折。关于骨折的治疗分保守治疗和手术治疗，其中骨折内固定术，颇为多用。临床上有传统的钢板螺钉内固定、动力髋部螺钉内固定，近几年新兴髓内钉内固定和Gamma钉内固定。人工股骨头问世后，经济条件好，病人体质好的老人大多采取人工置换术早日摆脱了病床，站了起来。三年随访效果满意。现将我院两年间收治过的不稳定型股骨粗隆间骨折的手术治疗进行回顾式分组分析比较，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料42例手术内固定的骨折病人，最大年龄为86岁，最年轻51岁。男25例，女17例。患者都有不同外伤史，其中自己摔伤者20例，车祸和其它原因导致外伤的22例。
手术前均经过X光线摄片和CT或者MRI扫描确诊的。骨折按Evens分类Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例。合并有内科疾病的15例，分别患有冠心病、慢支、肺心病、糖尿病等内科疾病。手术前分别请各专科大夫会诊，确定治疗方案，在手术前先治疗内科病，以免在手术中出现各种并发症，严重影响手术质量和预后。
1.2病历回顾分组分析据手术记录查实，应用DHS5例，PFN者10例，Gamma12例，人工股骨头置换术15例。手术后伤口一级愈合率达95%。术后严格卧床分别为6周、4周、3周、1周。
2手术方式
2.1动力髋部螺钉(DHS)手术方式患者取仰卧位，患肢呈外展内旋位，取髋关节外侧切口，约15cm纵切品，分离臀部深浅筋膜和肌肉，暴露股骨大粗隆及其下方10cm的股骨，在大粗隆顶端下方约2-2.5cm水平处，用135标针导向器[1]钻入导针，至股骨头软骨处，然后依次测量深度，扩孔器钻孔拧丝放置髋螺钉，C型臂透视证实导针放置正常，骨折对位良好。测量骨内导针长度，拧入合适长度的滑动螺丝。选择合适侧板固定于股骨干侧方。最后加压拧紧螺丝，上好尾钉帽，一般多采用四枚螺钉固定钢板。再次用C型透臂观察骨折复位及外固定的位置是否正常。效果满意时，清点器械敷料逐层关闭肌肉和皮下组织。常规放置引流。
2.2股骨近端髓内钉(PFN)手术方式患者取仰卧位与手术床上，C型透视证实骨折复位满意，采用股骨粗隆上方外侧切口，约6cm纵切口，分离臀中肌筋膜和肌肉，暴露大粗隆，即用28mm导针插入骨髓腔，透视可见导针正髓腔中央，沿导针垂直插入17mm扩髓器扩髓后，选择型号合适的髓内针稳、柔、准地插入骨髓腔。固定螺丝螺帽，再次透视髓内针安放成功。缝合各层皮肤，常规放置引流。[1]
2.3(Gamma)钉手术方式患者的麻醉和体位、C型臂透视和以上手术基本相同，采取股骨上外侧方切口，约4-5cm，在大粗隆顶端用菱形锥钻孔，钻透至骨髓腔，进钉处常规扩大到18mm以上，根据股骨损伤骨折的情形选择长短粗细合适的Gamma钉，拧入螺钉时不能用锤敲，要用手的旋转力拧紧，在C臂机透视下插入股骨头颈拉力钉，仔细观察其钉的位置，保证在股骨颈中央和稍低位，位置满意后打入两枚交锁钉，以防骨折远端在运动时旋转移位变形，上好钉帽后，冲洗局部组织，清点敷料机械后逐层缝合肌肉皮下层，无需放置引流。
2.4人工股骨头置换手术方式依患者情况行连续硬外麻醉或者全麻术，采用髋外侧切口，分离肌筋膜，暴露手术野，剥离折断股骨头，保留臂中肌、臂小肌在粗隆处的肌肉止点骨块，用钢丝环绕扎牢，清除内髋臼内组织，选择适合的实验假体，前倾15°插入。股骨距部有股骨缺损处用骨水泥填充、重塑。关节腔内可行负压吸引，保留2-3天，手术中是否输血，根据术中情况而定。[2]
3效果评价
几种内固定术各有所长各有所短。相比较得知，近年开发利用Gamma钉保持股骨粗隆间骨折内固定术，属于髓内固定系统，与传统的(PFN)相比较，都有着手术切口小，出血少，风险相对低的特点，手术有更大的稳固性和坚强性。对防止旋转移位和髋内翻有一定的自锁作用。主钉与锁钉维持了正常的颈干角，能起到股骨力学的效果，有利于骨折早日愈合。而新兴的股骨头置换术，则是打破传统治疗模式，为现代骨科医生所喜用。48小时拨除引流管即可床上训练股四头肌和髋、膝关节的屈伸锻炼，一周内就可以下床活动，早期负重锻炼。使老年性骨折病人迅速站起来，早日康复自理。缩短了住院的时间，使病人的生活质量发生了质的飞跃。但是，人工关节置换术有他特定的适应症。仅仅适用于年龄偏大，按Jenson分型Ⅳ或Ⅴ型的患者，对于年龄稍年轻，身体条件好，预期寿命更长的Ⅰ到Ⅲ型的患者，有效的内固定促使股骨自行愈合乃是首选。[3]
综上所述，各种内固定的手术价值，应根据患者病情采用不同的手术方式，行不同的内固定术。闭合复位Gamma钉行内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折具有操作简单、固定牢固、手术损伤小、出血少等优点。人工关节置换虽有其卧床时间短，并发症少等优点让老年患者所接受，但考虑其使用寿命与经济费用，临床医生更要掌握好其适应症。避免患者二次更换股骨头的手术再发生 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(1352kb)。