连续性肾脏替代疗法治疗危重病患者的护理
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【摘要】目的讨论连续性肾脏替代疗法(CRRT)对治疗危重病患者的效果。方法回顾性分析采用CRRT治疗的27个病例，比较治疗前后相关指标，并对其疗效及相关影响因素进行分析。结果本组患者在CRRT治疗后总有效率显著增加，但是合并多脏器功能不全者的疗效较差。结论CRRT可对多种危重病进行救治，其疗效与多种因素有关。
【关键词】连续性肾替代疗法；危重病患者；多器官功能衰竭；护理
急性肾衰(ARF)是危重病患者的常见并发症。危重病患者需纠正水电解质失衡，通过排除体内过多水分及代谢产物，维持稳定内环境。我们能用CRRT来模拟肾脏功能，可持续平稳地排除体内多余水分、代谢废物。因为间断透析速度比CRRT要快得多，不影响患者生理，同时可清除血液中有毒物质及炎症介质，因此它治疗危重病患者比较理想。近年来，我院救治的危重症患者多位，现报道其中26的护理措施如下。
1对象和方法
1.1研究对象2010年11月到2012年l1月我院收治26例危重病患者。男19例，女7例。年龄24-79岁，平均42.8岁。原发病：有机磷中毒4例，严重多发伤6例，急性肾衰竭3例，慢性肾功能不全5例，多脏器衰竭6例及HELLP综合征2例。
1.2治疗方法所有患者均使用颈内静脉或股静脉穿刺留置ARROW双腔血透导管。配合使用M100 Pre set血滤器和瑞典GAMBRO PrismaCRRT系统。如何抗凝：患者出血则不使用肝素，无出血就使用肝素。血泵控制在190-230 mL/h，补充置换液都用前稀释法(2600-3900mL/h)，多数患者治疗持续9h以上。透析2-8次。
2治疗结果
2.1危重病患者治疗前后肾功能、血电解质和血气分析指标，见表1。
2.2转归我院患者26例经CRRT救治，成功19例，死亡7例。
3讨论
我院26例患者生命现象不稳定，病情比较危重。有脓毒血症伴休克、多发伤也比较、还曾经有CRF病史、甚至并发MODS的患者等都有。我们收治的患者大部分都内环境失衡，电解质、水及酸碱等多项平衡被打乱，这些情况给使得原发病的治疗难上加难。CRRT除了清除体内多余的尿素氮等低分子毒素，在清除部分炎症介质方面也较有效，在体内液体不足或过载的情况下均给以纠正。由于CRRT操作较易进行，且能够保持稳定地与血浆交换电解质及水分，使得治疗能在床周围就近开展，更易于保持内环境的稳定性。我院上述资料证明：CRRT可有效纠正患者溶质、水和酸碱度，使其维持稳定，同时也能创造有利条件，更好地救治患者。
4护理
4.1对护理的评估危重病患者生命体征和病情变化不稳定，除了安排专职护理之外，在治疗开始之前，还应对患者进行比较完整的护理评估。内容包括：①整体状态。患者身体素质，包括以往疑难杂症及现状，现阶段我们给患者实施的诊疗方案，还有一些辅助性检查。②心血管状况。患者动脉血压和动态心电监护。若医院条件有利，可以应用肺动脉导管来测量心输出量，肺动脉血压及心指数和应用活血管药物的剂量。③肺功能活动。检查肺动脉血气分数，对酸碱平衡度和血氧饱和状态进行评定。④肾功能活动。体重变化，身体的水肿程度，每小时液体的出入量。⑤神经系统综合评定。⑥胃肠功能活动。我院26例患者均需要测量动脉血压、进行心电监护、和血氧饱和状态监测。
从治疗开始直至结束，密切监测以上各项指标，评定患者耐受程度的大小和液体状态的改善状况。
4.2合理应用抗凝药物护理过程中，主要问题是滤器阻塞和出血，关键在于应用抗凝剂。据患者的病情严重程度及护士对抗凝药物的了解度确定是否应用抗凝药物，应用抗凝药物可有效降低血栓，尽可能延长血透时间。尽量避免由于出现大的血凝块而导致血透中断。抗凝药物的应用，通常维持正常值的1.6-2.1倍之间，既可保持血流通畅。考虑到患者需进行手术，或有严重的出血则不用抗凝剂。但是为了保持管路畅通，可应用生理盐水分次2冲刷血管及设备管道，每次约冲55-90mL。此方法可有效降低血管阻塞，但是增加了血容量。护士应该认真观察静脉置管和易出血的部位。本组有3例穿刺部位出血，通过监测PT和AFIT，停用抗凝剂，局部加压等处理，症状均得以控制。
4.3液体管理多数患者是由于无尿、少尿或容量过多而进行CRRT治疗。据液体平衡状态和患者的血容量来计算超滤液的生成量。血透过程中的液体管理需计算患者非血透设备系统的液体输入量，生理性液体丢失和非CRRT系统丢失量。认真记录出入量，避免因设备超滤速度快而引起患者一过性低血压。静脉补液也应合理进行。血透超滤的方法只是用于辅助性治疗危重患者，抗感染药物、胃肠的营养合理和活血管药物的应用应该及时配合，而透析会影响药物代谢和作用效果，因此用药时间要合理安排，抗生素与透析时间不能同步，据情况调整血管活性药物用量。大分子物质如白蛋白不能通过透析膜，可在CRRT体外输入血管通路。
4.4体外血管通路的护理通过留置单针双腔导管于颈内静脉和股静脉，既可满足透析要求，有留置时间长，血流量足、安全等优点。本组26例患者均采用颈内静脉或股静脉插管，CRRT治疗均顺利完成。护理重点是预防导管滑脱及局部感染。操作应坚持无菌环境下进行，设备接口及插管处皮肤的消毒应该严格认真，若导管留置，更换纱布每日至少2次。严格固定导管，防止导管脱出。
5小结
危重病患者在重症监护室中的病死系数高，血透已经成为辅助危重病治疗的首要手段。其优点包括清除多余的电解质和多余水分，清除炎细胞及多种细胞因子及预防败血症。临床试验表明血透在治疗危重病上效果显著。但是CRRT对预后不起决定性作用，还要于其他治疗手段结合治疗。CRRT对护理有较高要求，重症监护室的护理人员与血透室的专业护理人员应该密切配合以便保证血透的顺利完成，降低并发症，使救治成功率得以提高。
参考文献
[1]钱月琴，陈小芹，周扬兰.危重患者救治中连续性肾脏替代疗法的应用与护理[J] ......
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