剖宫产术后瘢痕妊娠6例误诊原因分析
【摘要】 目的 提高剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)早期确诊率，减少误诊发生。方法 我院2008年1月至2012年1月在我院发生误诊的6例CSP患者进行分析。结果 6例误诊病例1例子宫动脉栓赛后行清宫术成功保留生育能力，1例宫腔填塞纱布止血后甲氨蝶呤保守治疗成功保留生育功能，2例手术修补子宫裂口保留子宫，2例清宫术中阴道流血伴失血性休克行子宫次全切术。结论 降低剖宫产率，严格掌握剖宫产指征。避免盲目行人流术和清宫术。加强基层医生对CSP的了解，提高对其认识并掌握，深刻意识到CSP的危害。对其尽量做到早期诊断、早期治疗，对保留生育能力至关重要。对于疑似病例必须超声检查。
【关键词】 子宫瘢痕剖宫产术，妊娠超声检查
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2013.06.167 文章编号：1004-7484(2013)-06-3006-02
剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)，孕囊，受精卵或胚胎着床于前次剖宫产疤痕，一种特殊类型的宫外孕。随着各种原因导致剖宫产率的增加，其发病率也呈上升趋势。
由于早期临床上表现无特异性，术前不易诊断，常误诊误治，若处理不及时或处理不当极易发生子宫破裂、发生难以控制的大出血，可危及患者生命或丧失生育能力，造成严重后果。[1]2008年1月——2012年1月收治16例CSP患者，其中误诊6例其中院外误诊4例，误诊率33%，现将误诊原因分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组6例是我院2008年1月——2012年1月收治的子宫下段剖宫产瘢痕妊娠误诊患者，其中院外误诊4例，年龄21岁-42岁，平均31.5岁，孕次2-5次，剖宫产次1-3次，1次剖宫产2例，2次剖宫产3例，3次剖宫产1例，剖宫产距发病时间最短9个月，最长4年。均无不洁性生活史。6例患者误诊最短时间2小时，最长达40天其中院外误诊4例，6例患者均有停经史，最短39天，最长达103天，尿HCG阳性(4例患者有院外就诊清宫史，无法测血HCG)所有患者的诊断均经病理证实：其中2例停经后少量无痛性阴道流血，在院外按难免流产行清宫术中发生大出血伴失血性休克。转院后给以抢救同时行子宫次全切术，2例早孕后自服流产药后持续阴道出血超过半个月或出血多来院就诊，复查B超提示子宫下段异常不均质回声，行二次清宫术中阴道流血多伴失血性休克给应用纱布填塞宫腔止血，并辅以止血缩宫药物应用后转上级医院，追踪患者病情1例行子宫动脉栓塞治疗后行清宫术。1例转院后发现出血已停止给以甲氨蝶呤保守治疗成功保留生育功能，1例患者孕103天孕期间断腹痛，B超提示宫内孕，血hcg2000IU/L，怀疑有流产先兆来院要求引产终止妊娠，入院后行羊膜腔注药引产术，宫缩发动后患者腹部刀口瘢痕疼痛剧烈怀疑子宫破裂急诊剖腹探查，发现子宫原刀口疤痕处一约1.5cm破口，边缘圆钝，无出血，孕囊部分脱出腹腔行胚胎清除术+瘢痕修补术。1例患者孕期无任何症状，来院就诊B超发现宫腔内非均质团块与子宫前壁下段肌层分界不清，超声检查考虑妊娠滋养细胞疾病住院行清宫术，术中清出胚胎组织，未见水泡，并阴道大量出血，经剖腹探查发现子宫下段基层菲薄，血性侵润，尤以前壁原剖宫产疤痕处明显，并此处子宫内壁粗糙，有广泛性活动性出血，给以仔细止血后行瘢痕修补术。
1.2 误诊原因 首诊医生对本病没有足够的认识，对此类病人重视程度不够，首诊时通过超声检查没有得到准确信息及各种原因没有进行术前常规超声检查，盲目清宫及诊断性刮宫止血。
2 讨 论
剖宫产瘢痕妊娠是宫外孕的一种罕见形式。其发病机制尚不十分清楚。目前普遍认为：①子宫内膜间质蜕膜剖宫产由于缺乏或有缺陷的受精卵在此着床后，往往发生滋养细胞直接侵入子宫肌层和不断增长的绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫壁；②剖宫产术切口脱位和感染，愈合不良，瘢痕组织形成的空隙，空隙或流产后损伤，瘢痕裂开；③子宫内膜炎，子宫内膜发育不良，受精卵植入可是由于血液供应不畅，延长绒毛部分子宫下段切口瘢痕甚至宫颈峡部狭窄，不利于孕囊的发展，常发生早期流产或阴道不规则出血[2]。
子宫下段剖宫产疤痕妊娠患者剖宫产史，绝经，子宫，血清HCG怀孕性能。有些患者停经后有少量的阴道出血和轻度腹痛。在两种情况下绝经后少量阴道出血，腹痛6例，1例绝经后报告文献超声诊断本病是一种可靠的方法。Godin等[3]于1997年首先提出的诊断标准：妊娠囊在子宫腔和宫颈，宫峡部前壁肌层膀胱和孕囊缺陷之间。由于缺乏知识的疾病，瘢痕子宫切口妊娠术前诊断为宫内孕和实施流产或药物流产，阴道出血，失血性休克，术后持续阴道出血的很大一部分，多次刮宫诊断时，对患者有很大的创伤[3]。本院6例患者首诊时未能确诊CSP，与超声未能提供准确性信息，及临床医师处理此类患者重视程度不够密切相关，针对本文6例误诊患者临床症状及病情的发展情况，认为我们应做到：①提高认识，早期诊断，早期治疗，加强基层医院妇产科医师及B超医师对CSP认识，全面掌握其临床诊断，对高危病人既往有胎盘异常妊娠史、异位妊娠史、剖宫产史、臀位剖宫产史等患者均为CSP的高危人群)就诊时，提高警惕注意筛查。②降低剖宫产率及人工流产率，基层医院妇产科医生要严格掌握剖宫产指征，规范操作和术后处理，减少剖宫产瘢痕妊娠的发生。③对有CSP高危的孕妇行超声检查时应高度重视子宫前壁情况。④加强对当地高危孕龄妇女的宣传，使其对CSP有一定认识，避免其不能到正规医院就诊而延误病情造成严重后果.
参考文献
[1] 王丹丹，杨清.剖宫产术瘢痕妊娠的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28(9)：651.
[2] 程春霞，薛敏.宫腹腔镜联合治愈剖宫产子宫切口妊娠1例[J]实用妇产科杂志，2002，18(6)：373.
[3] Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril，1997，67(2)：398-400., 百拇医药(牛玉红)
【关键词】 子宫瘢痕剖宫产术，妊娠超声检查
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2013.06.167 文章编号：1004-7484(2013)-06-3006-02
剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)，孕囊，受精卵或胚胎着床于前次剖宫产疤痕，一种特殊类型的宫外孕。随着各种原因导致剖宫产率的增加，其发病率也呈上升趋势。
由于早期临床上表现无特异性，术前不易诊断，常误诊误治，若处理不及时或处理不当极易发生子宫破裂、发生难以控制的大出血，可危及患者生命或丧失生育能力，造成严重后果。[1]2008年1月——2012年1月收治16例CSP患者，其中误诊6例其中院外误诊4例，误诊率33%，现将误诊原因分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组6例是我院2008年1月——2012年1月收治的子宫下段剖宫产瘢痕妊娠误诊患者，其中院外误诊4例，年龄21岁-42岁，平均31.5岁，孕次2-5次，剖宫产次1-3次，1次剖宫产2例，2次剖宫产3例，3次剖宫产1例，剖宫产距发病时间最短9个月，最长4年。均无不洁性生活史。6例患者误诊最短时间2小时，最长达40天其中院外误诊4例，6例患者均有停经史，最短39天，最长达103天，尿HCG阳性(4例患者有院外就诊清宫史，无法测血HCG)所有患者的诊断均经病理证实：其中2例停经后少量无痛性阴道流血，在院外按难免流产行清宫术中发生大出血伴失血性休克。转院后给以抢救同时行子宫次全切术，2例早孕后自服流产药后持续阴道出血超过半个月或出血多来院就诊，复查B超提示子宫下段异常不均质回声，行二次清宫术中阴道流血多伴失血性休克给应用纱布填塞宫腔止血，并辅以止血缩宫药物应用后转上级医院，追踪患者病情1例行子宫动脉栓塞治疗后行清宫术。1例转院后发现出血已停止给以甲氨蝶呤保守治疗成功保留生育功能，1例患者孕103天孕期间断腹痛，B超提示宫内孕，血hcg2000IU/L，怀疑有流产先兆来院要求引产终止妊娠，入院后行羊膜腔注药引产术，宫缩发动后患者腹部刀口瘢痕疼痛剧烈怀疑子宫破裂急诊剖腹探查，发现子宫原刀口疤痕处一约1.5cm破口，边缘圆钝，无出血，孕囊部分脱出腹腔行胚胎清除术+瘢痕修补术。1例患者孕期无任何症状，来院就诊B超发现宫腔内非均质团块与子宫前壁下段肌层分界不清，超声检查考虑妊娠滋养细胞疾病住院行清宫术，术中清出胚胎组织，未见水泡，并阴道大量出血，经剖腹探查发现子宫下段基层菲薄，血性侵润，尤以前壁原剖宫产疤痕处明显，并此处子宫内壁粗糙，有广泛性活动性出血，给以仔细止血后行瘢痕修补术。
1.2 误诊原因 首诊医生对本病没有足够的认识，对此类病人重视程度不够，首诊时通过超声检查没有得到准确信息及各种原因没有进行术前常规超声检查，盲目清宫及诊断性刮宫止血。
2 讨 论
剖宫产瘢痕妊娠是宫外孕的一种罕见形式。其发病机制尚不十分清楚。目前普遍认为：①子宫内膜间质蜕膜剖宫产由于缺乏或有缺陷的受精卵在此着床后，往往发生滋养细胞直接侵入子宫肌层和不断增长的绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫壁；②剖宫产术切口脱位和感染，愈合不良，瘢痕组织形成的空隙，空隙或流产后损伤，瘢痕裂开；③子宫内膜炎，子宫内膜发育不良，受精卵植入可是由于血液供应不畅，延长绒毛部分子宫下段切口瘢痕甚至宫颈峡部狭窄，不利于孕囊的发展，常发生早期流产或阴道不规则出血[2]。
子宫下段剖宫产疤痕妊娠患者剖宫产史，绝经，子宫，血清HCG怀孕性能。有些患者停经后有少量的阴道出血和轻度腹痛。在两种情况下绝经后少量阴道出血，腹痛6例，1例绝经后报告文献超声诊断本病是一种可靠的方法。Godin等[3]于1997年首先提出的诊断标准：妊娠囊在子宫腔和宫颈，宫峡部前壁肌层膀胱和孕囊缺陷之间。由于缺乏知识的疾病，瘢痕子宫切口妊娠术前诊断为宫内孕和实施流产或药物流产，阴道出血，失血性休克，术后持续阴道出血的很大一部分，多次刮宫诊断时，对患者有很大的创伤[3]。本院6例患者首诊时未能确诊CSP，与超声未能提供准确性信息，及临床医师处理此类患者重视程度不够密切相关，针对本文6例误诊患者临床症状及病情的发展情况，认为我们应做到：①提高认识，早期诊断，早期治疗，加强基层医院妇产科医师及B超医师对CSP认识，全面掌握其临床诊断，对高危病人既往有胎盘异常妊娠史、异位妊娠史、剖宫产史、臀位剖宫产史等患者均为CSP的高危人群)就诊时，提高警惕注意筛查。②降低剖宫产率及人工流产率，基层医院妇产科医生要严格掌握剖宫产指征，规范操作和术后处理，减少剖宫产瘢痕妊娠的发生。③对有CSP高危的孕妇行超声检查时应高度重视子宫前壁情况。④加强对当地高危孕龄妇女的宣传，使其对CSP有一定认识，避免其不能到正规医院就诊而延误病情造成严重后果.
参考文献
[1] 王丹丹，杨清.剖宫产术瘢痕妊娠的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28(9)：651.
[2] 程春霞，薛敏.宫腹腔镜联合治愈剖宫产子宫切口妊娠1例[J]实用妇产科杂志，2002，18(6)：373.
[3] Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril，1997，67(2)：398-400., 百拇医药(牛玉红)
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