全喉切除加双颈清患者术后近期的护理
【摘要】 总结55例喉癌患者全喉切除加双颈清术后近期的护理。护理重点是加强气道护理、重视心理护理、做好口腔护理、饮食护理、伤口管理、保证各种引流管通畅等。55例患者术后出血4例，乳糜漏1例，余50例无并发症发生，经积极治疗和精心护理，55例患者术后均恢复良好，康复出院。
【关键词】 喉肿瘤；全喉切除术；颈部淋巴结清扫术；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2013.06.279 文章编号：1004-7484(2013)-06-3092-01
喉癌是一种常见的恶性肿瘤，占恶性肿瘤的5.7-7.6%，占耳鼻喉科恶性肿瘤的7.8-35%[1]。由于淋巴系统引流丰富，最易发生淋巴转移。因此，中晚期喉癌施行全喉切除加双侧颈淋巴结清扫术，是目前提高喉癌患者生存率和生活质量的主要治疗手段[2]。我院自2010年10月——2012年10月行全喉切除加双颈清术55例，有4例发生术后出血，1例发生乳糜漏，经过密切观察及精心护理，患者均恢复良好，康复出院。现将体会报告如下。
1 临床资料
本组患者55例，男53例，女2例，年龄47-74岁，平均(58±3.5)岁。小学以上文化程度47例，文盲6例，其中听力下降者1例，使用助听器情况下沟通良好。所有男性病人均有10年以上吸烟史。本组55例患者婚姻状况均为已婚，具有良好的社会支持系统。按照TNM分期及手术指征，均施行全喉切除加双侧颈淋巴结清扫术，手术过程顺利，术后行永久性气管造瘘。
2 护 理
2.1 心理护理 全喉切除后，患者多伴有消沉、焦虑、紧张失望的心理，有的患者性情暴躁，不愿配合治疗。研究表明，提高患者自我护理能力可以提高患者的自尊、自信和自我价值感，提高生活质量[3]。手术前，护士与患者及家属共同讨论好手术后需要表达的内容，约定俗成的手势、表情的含义，教会患者正确利用身体语言来表达自己的需求。如：竖起小指表示“不好”；竖起大拇指表示“很好”；翻转手掌面表示“要翻身”；皱眉、摇头、摆手表示“不同意”或“不舒适”；闭眼点头表示“可以”；指下腹部表示“要小便”；指臀部表示“要大便”。术后，给患者提供呼叫器，以方便患者呼叫。同时，要加强巡视，通过耐心、细致的观察，及时了解患者的需求。对于有文字表达能力的患者，为患者提供纸和笔，鼓励患者将自己的想法及需求写在纸上；对于不识字的患者，可以利用实物及图片，让患者客观地提出其要求。对于不同文化层次、不同民族、不同性别、不同爱好的患者要注重选择不同的方法与契机进行沟通。
2.2 气道护理
2.2.1 保持气道的通畅 全喉切除后，气管造口是患者呼吸的唯一通道，一旦堵塞即可能引起窒息而危及生命。因此，应及时吸除气切套管内分泌物。吸痰时动作应轻柔、准确、快速。每次吸痰时间不超过15s，连续吸痰时间不超过3次，吸痰时间隔吸氧。吸痰时负压以6.7Kpa(50mmHg)为宜，进入吸痰管时不能给负压，以免损伤气道。吸痰时气道吸痰管和口鼻腔吸痰管不能混用。吸痰过程中密切观察患者病情变化，如心率、血压、呼吸、饱和度有明显变化时应立即停止吸痰，并给氧。
2.2.2 持续加温湿化和定时雾化吸入 气管切开患者由于上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失，防御功能减弱、呼吸道失水增加，未经湿化的气体直接经气管套管进入下呼吸道，会导致一系列湿化不良的并发症[4]。我院采用床旁放置加湿器的方法，使空间湿度达60%，连接方法：将抽有湿化液的注射器去掉针头，连接延长管安装于微量泵上，延长管另一端与三通侧道相接，三通直道一端通过玻璃接管与导氧管衔接，另一端连接头皮针管，去掉针头插入人工气道内3-4cm稍作固定[5]，环境温度低时可在延长管外套上鼻饲用输液加温器，使滴入湿化液温度达到32-34℃。在持续湿化基础上，给予沐舒坦合并爱全乐氧气雾化吸入q8h，如痰液粘稠，可增加雾化次数。用此方法后患者痰液粘稠度降低，易自行咳出，对防止痰痂形成有良好的效果。
2.2.3 预防套管脱落 手术当天不宜过多改变体位，套管带既不能过紧，又不宜太松，以可伸入一指为宜，术后第二天起每日更换一次气切套管，更换套管及纱布时注意动作轻柔，剧烈咳嗽时嘱患者深呼吸以减轻咳嗽。床边准备气管切开包，手术灯，一次性手套，同型号消毒气管套管，消毒用品以备急需。因患者气管造瘘口未有窦道形成，必要时可紧急气管插管，是保持气道通畅的可行方法。在安全的情况下再更换气管套管。本组患者未有气切套管脱落发生。
2.3 体位的护理 患者术后6小时取平卧位，保持颈前倾20°，以缓解吻合口皮肤张力。清醒后予以半坐卧位，体位变动不宜过勤，尽量避免颈部活动，必要时可以用砂袋置于头部双侧，限制其活动。指导患者床上做肢体主动运动，如双手上举、握拳、双下肢活动、抬臀部等。我科给予四肢气压治疗2次/天，协助其被动运动。协助患者翻身时用轴线翻身法，活动时注意保持头部正中固定位。
2.4 引流管的护理 应固定好引流管的位置，保持引流管通畅，活动时避免引流管脱出、受压及扭曲，观察引流液的颜色、量及性质。如果1小时内引流量大于100ml且色鲜红，局部切口进行性隆起，则提示有活动性出血，本组4例出血患者经敞开切口行止血治疗、局部加压包扎后均未再次出血；若术后引流出大量乳白色、淡黄色或粉红色液体，应考虑是乳糜漏，本组1例乳糜漏患者给予-30kpa持续负压引流，同时适当加压包扎，予忌油饮食，一周后乳糜漏痊愈。
2.5 肠内肠外营养支持 全喉切除后为保持创面的清洁，促进伤口早日愈合，术后应避免过早吞咽，需给予高蛋白、高维生素、高热量的鼻饲流质两周左右，量由少到多，每次注射速度应缓慢。鼻饲前后取45°半卧位防止返流，鼻饲前必须回抽胃液查看有无胃潴留。鼻饲时需严格遵守操作规程，防止流质被细菌污染而引起腹泻。鼻饲管应正确固定于鼻部，并做好标记，保持管道通畅，禁止来回牵拉，同时应向患者及家属讲解鼻饲管的重要性，防止意外拔管。鼻饲期间还可从外周静脉补充脂肪乳剂、氨基酸、维生素等来满足患者机体营养需要。
2.6 口腔护理 患者因鼻饲和气管造口，粘稠分泌物易潴留在咽部难以咳出。术后第2天协助用甲硝唑漱口液或生理盐水漱口，口腔护理2次/日，必要时增加口护次数，保持患者口腔清洁舒适。
3 体 会
临床工作实践中发现手术前对患者采取心理干预、对病情变化密切观察、及时发现和处理并发症、正确指导患者咳嗽排痰、正确吸痰、持续加温湿化呼吸道等方法，是有效降低术后并发症、使患者尽快康复的重要步骤。行之有效的护理方法及措施对于喉癌手术患者的治疗具有重要的临床意义，只有从患者的实际情况出发，按照患者的愿望综合运用护理技巧，才能保证护理质量，使患者顺利康复。
参考文献
[1] 田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：200-204.
[2] 谭旭民，头颈肿瘤患者颈廓清术进展[J].国外医学，耳鼻喉科学分册，2000，24(2)：97-99.
[3] 张俊娥，李津.患者的自尊水平及其提高方法[J].实用护理杂志，2002，18(10)：56-57.
[4] 谭丽萍.沐舒坦、爱喘乐持续气道湿化在颅脑损伤气管切开患者中的应用[J].现代护理杂志，2004，(06)：23-25.
[5] 范仉金，张超，张芳.等.微量注射泵应用于气管切开气道湿化护理体会[J].实用临床医学，2006，7(3)：102., http://www.100md.com(胡彦杰 姚英燕 屠奕)
【关键词】 喉肿瘤；全喉切除术；颈部淋巴结清扫术；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2013.06.279 文章编号：1004-7484(2013)-06-3092-01
喉癌是一种常见的恶性肿瘤，占恶性肿瘤的5.7-7.6%，占耳鼻喉科恶性肿瘤的7.8-35%[1]。由于淋巴系统引流丰富，最易发生淋巴转移。因此，中晚期喉癌施行全喉切除加双侧颈淋巴结清扫术，是目前提高喉癌患者生存率和生活质量的主要治疗手段[2]。我院自2010年10月——2012年10月行全喉切除加双颈清术55例，有4例发生术后出血，1例发生乳糜漏，经过密切观察及精心护理，患者均恢复良好，康复出院。现将体会报告如下。
1 临床资料
本组患者55例，男53例，女2例，年龄47-74岁，平均(58±3.5)岁。小学以上文化程度47例，文盲6例，其中听力下降者1例，使用助听器情况下沟通良好。所有男性病人均有10年以上吸烟史。本组55例患者婚姻状况均为已婚，具有良好的社会支持系统。按照TNM分期及手术指征，均施行全喉切除加双侧颈淋巴结清扫术，手术过程顺利，术后行永久性气管造瘘。
2 护 理
2.1 心理护理 全喉切除后，患者多伴有消沉、焦虑、紧张失望的心理，有的患者性情暴躁，不愿配合治疗。研究表明，提高患者自我护理能力可以提高患者的自尊、自信和自我价值感，提高生活质量[3]。手术前，护士与患者及家属共同讨论好手术后需要表达的内容，约定俗成的手势、表情的含义，教会患者正确利用身体语言来表达自己的需求。如：竖起小指表示“不好”；竖起大拇指表示“很好”；翻转手掌面表示“要翻身”；皱眉、摇头、摆手表示“不同意”或“不舒适”；闭眼点头表示“可以”；指下腹部表示“要小便”；指臀部表示“要大便”。术后，给患者提供呼叫器，以方便患者呼叫。同时，要加强巡视，通过耐心、细致的观察，及时了解患者的需求。对于有文字表达能力的患者，为患者提供纸和笔，鼓励患者将自己的想法及需求写在纸上；对于不识字的患者，可以利用实物及图片，让患者客观地提出其要求。对于不同文化层次、不同民族、不同性别、不同爱好的患者要注重选择不同的方法与契机进行沟通。
2.2 气道护理
2.2.1 保持气道的通畅 全喉切除后，气管造口是患者呼吸的唯一通道，一旦堵塞即可能引起窒息而危及生命。因此，应及时吸除气切套管内分泌物。吸痰时动作应轻柔、准确、快速。每次吸痰时间不超过15s，连续吸痰时间不超过3次，吸痰时间隔吸氧。吸痰时负压以6.7Kpa(50mmHg)为宜，进入吸痰管时不能给负压，以免损伤气道。吸痰时气道吸痰管和口鼻腔吸痰管不能混用。吸痰过程中密切观察患者病情变化，如心率、血压、呼吸、饱和度有明显变化时应立即停止吸痰，并给氧。
2.2.2 持续加温湿化和定时雾化吸入 气管切开患者由于上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失，防御功能减弱、呼吸道失水增加，未经湿化的气体直接经气管套管进入下呼吸道，会导致一系列湿化不良的并发症[4]。我院采用床旁放置加湿器的方法，使空间湿度达60%，连接方法：将抽有湿化液的注射器去掉针头，连接延长管安装于微量泵上，延长管另一端与三通侧道相接，三通直道一端通过玻璃接管与导氧管衔接，另一端连接头皮针管，去掉针头插入人工气道内3-4cm稍作固定[5]，环境温度低时可在延长管外套上鼻饲用输液加温器，使滴入湿化液温度达到32-34℃。在持续湿化基础上，给予沐舒坦合并爱全乐氧气雾化吸入q8h，如痰液粘稠，可增加雾化次数。用此方法后患者痰液粘稠度降低，易自行咳出，对防止痰痂形成有良好的效果。
2.2.3 预防套管脱落 手术当天不宜过多改变体位，套管带既不能过紧，又不宜太松，以可伸入一指为宜，术后第二天起每日更换一次气切套管，更换套管及纱布时注意动作轻柔，剧烈咳嗽时嘱患者深呼吸以减轻咳嗽。床边准备气管切开包，手术灯，一次性手套，同型号消毒气管套管，消毒用品以备急需。因患者气管造瘘口未有窦道形成，必要时可紧急气管插管，是保持气道通畅的可行方法。在安全的情况下再更换气管套管。本组患者未有气切套管脱落发生。
2.3 体位的护理 患者术后6小时取平卧位，保持颈前倾20°，以缓解吻合口皮肤张力。清醒后予以半坐卧位，体位变动不宜过勤，尽量避免颈部活动，必要时可以用砂袋置于头部双侧，限制其活动。指导患者床上做肢体主动运动，如双手上举、握拳、双下肢活动、抬臀部等。我科给予四肢气压治疗2次/天，协助其被动运动。协助患者翻身时用轴线翻身法，活动时注意保持头部正中固定位。
2.4 引流管的护理 应固定好引流管的位置，保持引流管通畅，活动时避免引流管脱出、受压及扭曲，观察引流液的颜色、量及性质。如果1小时内引流量大于100ml且色鲜红，局部切口进行性隆起，则提示有活动性出血，本组4例出血患者经敞开切口行止血治疗、局部加压包扎后均未再次出血；若术后引流出大量乳白色、淡黄色或粉红色液体，应考虑是乳糜漏，本组1例乳糜漏患者给予-30kpa持续负压引流，同时适当加压包扎，予忌油饮食，一周后乳糜漏痊愈。
2.5 肠内肠外营养支持 全喉切除后为保持创面的清洁，促进伤口早日愈合，术后应避免过早吞咽，需给予高蛋白、高维生素、高热量的鼻饲流质两周左右，量由少到多，每次注射速度应缓慢。鼻饲前后取45°半卧位防止返流，鼻饲前必须回抽胃液查看有无胃潴留。鼻饲时需严格遵守操作规程，防止流质被细菌污染而引起腹泻。鼻饲管应正确固定于鼻部，并做好标记，保持管道通畅，禁止来回牵拉，同时应向患者及家属讲解鼻饲管的重要性，防止意外拔管。鼻饲期间还可从外周静脉补充脂肪乳剂、氨基酸、维生素等来满足患者机体营养需要。
2.6 口腔护理 患者因鼻饲和气管造口，粘稠分泌物易潴留在咽部难以咳出。术后第2天协助用甲硝唑漱口液或生理盐水漱口，口腔护理2次/日，必要时增加口护次数，保持患者口腔清洁舒适。
3 体 会
临床工作实践中发现手术前对患者采取心理干预、对病情变化密切观察、及时发现和处理并发症、正确指导患者咳嗽排痰、正确吸痰、持续加温湿化呼吸道等方法，是有效降低术后并发症、使患者尽快康复的重要步骤。行之有效的护理方法及措施对于喉癌手术患者的治疗具有重要的临床意义，只有从患者的实际情况出发，按照患者的愿望综合运用护理技巧，才能保证护理质量，使患者顺利康复。
参考文献
[1] 田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：200-204.
[2] 谭旭民，头颈肿瘤患者颈廓清术进展[J].国外医学，耳鼻喉科学分册，2000，24(2)：97-99.
[3] 张俊娥，李津.患者的自尊水平及其提高方法[J].实用护理杂志，2002，18(10)：56-57.
[4] 谭丽萍.沐舒坦、爱喘乐持续气道湿化在颅脑损伤气管切开患者中的应用[J].现代护理杂志，2004，(06)：23-25.
[5] 范仉金，张超，张芳.等.微量注射泵应用于气管切开气道湿化护理体会[J].实用临床医学，2006，7(3)：102., http://www.100md.com(胡彦杰 姚英燕 屠奕)