【摘要】目的通过分析不良事件发生的原因，提出防范措施，减少类似不良事件的发生，提高护理安全。方法对我科成立到现在近一年的5例不良事件的原因、类型、发生时间及与护士的关系进行分析探讨。结果护理不良事件的发生与规章制度的落实、核心制度的执行、工作流程的规范、护士责任心不强、缺乏经验有关。结论加强安全风险管理、核心制度落实、重视工作流程的改进，强化低年资护士的学习和培训，提高护士的整体风险防范意识和安全管理能力，是减少不良事件发生的根本途径。

    【关键词】护理；不良事件；原因分析；防范措施

    护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者相关的、非正常的护理意外事件[1-2]。我科作为新成立的一个科室在很多方面还处于摸索阶段，近几年医院加强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，科学合理地对待护理缺陷，鼓励护理人员主动报告护理不良事件，现对我科2012年3月份成立以来发生的10例不良事件进行分析，探讨相应的安全防范措施，以减少不良事件的发生。

    1临床资料

    1.1一般资料对我科2012年3月至今发生的10例护理不良事件进行分析讨论 ......