胸外科患者应用机械通气的临床观察
[摘要] 目的 探讨气管插管及机械通气在重症患者抢救中的应用效果。方法 总结我科ICU病房收治重症患者108例，对其临床资料进行回顾性分析。结果 机械通气前后HR、CVP、MAP、动脉血pH、PO2、PCO2、HCO3-及SO2均显著改善。结论 根据患者情况适时采用机械通气可以有效改善患者的低氧血症和高碳酸血症，快速纠正患者的低氧状态。
[关键词] 胸外科；ICU机械通气；临床观察
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2014.03.281 文章编号：1004-7484(2014)-03-1432-02
机械通气是临床上复苏抢救急危重症患者最常用的方法，在临床实践中对于各类危急重症患者在无法自主呼吸维持机体供氧的情况下，采用人工通气改善血氧含量，缓解组织和重要脏器的缺氧对于患者后期抢救具有重要意义[1]。但具有一定的创伤性，患者由于不能耐受气管导管，无法表达自己的感受，因此加重了生活及心理上的不适和痛苦[1-2]。本文总结我科ICU病房收治重症患者108例，对其临床资料进行回顾性分析，总结采用气管插管及机械通气对患者的呼吸系统进行治疗的效果，探讨机械通气治疗常见的问题及处理对策。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年11月至2012年2月病房收治重症患者108例，男64例，女44例，年龄19-75岁，平均45岁。其中左心衰竭患者3例，多发伤患者34例，慢性阻塞性肺气肿2例，交通外伤并发呼吸功能不全患者42例，支气管扩张并肺部感染3例，全麻术后未醒患者24例。
1.2 方法 患者进入ICU监护室，全麻术后未醒患者常规带气管插管入病室，其他患者当采用传统的鼻管给氧或者面罩给氧以及常规抗心力衰竭药物(利尿、强心、镇静、扩血管药物)治疗不能控制病情，出现呼吸窘迫、意识障碍等现象时，立即行紧急经口或鼻气管插管，应用呼吸机辅助通气。若患者在接入呼吸机后出现情绪烦躁而影响通气效果时，静脉注射或泵入镇静剂。开始选用辅助控制模式，待患者氧和改善，循环系统相对稳定后，改为压力控制同步间歇指令通气[3]。病室值班医师及护理人员应严密观察机械通气前后患者的皮肤颜色、意识状态、肺部啰音状况等指标，记录机械通气前及2小时后的HR、CVP、MAP、动脉血pH、PO2、PCO2、HCO3-及SO2指标。
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2 结 果
所有患者经机械通气治疗后，血气分析结果恢复正常，皮肤紫绀明显好转，肺部湿性啰音显著减少；死亡6例(5.5%)，其中2例死于心源性休克，3例死于多器官功能衰竭，1例死于致命性心律失常。
3 讨 论
开胸术后患者呼吸功能都有不同程度的下降，在短时间内有发生呼吸功能不全的可能，术后适当运用机械通气，是防止呼吸衰竭的重要措施。ICU重症患者中，急性左心衰竭患者是其中较为危重的一类疾病。因其血液循环系统故障，会导致严重的低氧血症与二氧化碳潴留[5]。机械通气可以使胸腔内压和肺容量产生变化并对减低心脏负荷具有一定的作用。持续的正压通气可使患者胸腔压增加，减少静脉回心血量，降低左室前负荷，调整左心室充盈，达到改善心功能、提高心输出量的作用。根据患者不同疾病所导致的呼吸衰竭进行控制，无论患者因哪种疾病引起呼吸衰竭导致肺部氧气和二氧化碳交换异常，机械通气治疗均可以提高血氧浓度。在抢救治疗过程中，采取快速有效的措施纠正严重低氧血症和高碳酸血症是成功抢救的关键，机械通气是目前最好的纠正缺氧的办法。
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在本组研究中，患者因各种原因在ICU进行抢救均采取机械通气，针对患者不同的病情，保持呼吸道通畅为首要原则之一，可对心、脑等重大脏器氧耗进行有效的缓解，通气1小时后患者缺氧状况已经明显纠正，心率、动脉血气有所改善且趋于稳定。对于危急重症患者的抢救，在检查和运送过程中随时会发生窒息或呼吸抑制等威胁生命的情况，气管插管通气则提供了相应的保障。施行心肺复苏时，插管后可经气管内给氧、给药，极大地方便了抢救操作。在进行插管时应适宜把握插管时机，且正确规范操作。在机械通气治疗时由于插管和吸痰刺激将会引起患者憋气、胸腔僵硬和支气管痉挛等人机对抗的现象，使二氧化碳无法从患者体内有效排出并将影响氧气向体内输送，并且患者在未丧失意识的情况下，气管插管和机械通气治疗及对患者进行的监控和制动均会影响患者的生理和心理，使患者产生恐惧和烦躁等不良心理感受，反而会发生心衰或心律失常，增加死亡率。而镇静剂配合治疗可以有效减轻人机对抗并对控制呼吸频率具有辅助作用，减少插管患者的不适感[3]。
本组研究显示，传统给氧方法不能缓解患者的病情时，及时通过插管建立通畅呼吸道，实现有效呼吸，可以快速改善患者的低氧血症和高碳酸血症，使大脑及自主循环氧供应得到保障，可大大提高垂危患者的抢救成功率。患者的死亡率大大低于文献资料报道的采用传统面罩给氧或者鼻饲给氧抢救急性重症患者的死亡率。
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4 常见问题及处理对策
4.1 人机对抗 初用呼吸机的患者由于气道阻塞或支气管痉挛，往往不能适应外加的吸气压而产生呼吸机拮抗。因此，术前明确交代，对清醒患者在使用前说明注意事项，取得合作；再根据病情选择合适的通气指标，选择合适的呼气压、吸气压，并延迟开压时间，在使用过程中还需反复调整设定参数，解除气道阻塞，加强气道湿化，使患者逐步适应正压通气，增加患者的舒适度，同时，心理护理也十分重要[4]。
4.2 呼吸机相关性肺炎 其发病机制为：机体免疫机制与防御功能减弱，口咽部寄殖菌的吸入；胃pH值增高，胃内寄殖菌大量繁殖，胃液反流误吸入气道；呼吸治疗器械污染；病室环境和医务人员的手交叉感染；营养不良、多器官功能衰竭、意识障碍，滥用抗生素、制酸药过量等。应根据细菌培养结果选用合适的抗生素。做好气道湿化及正确排痰，雾化吸入稀释痰液后吸痰，左右旋转导管，边抽导管边吸引。病房保持固定温湿度，定时通风、消毒。
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4.3 通气参数调节不当 潮气量设置偏小，通气不足可造成潮气量下降；人机对抗时通气量也下降；呼吸频率太快可造成通气过度，潮气量过大，短期内排出大量二氧化碳，导致二氧化碳分压骤降和呼吸性碱中毒。应根据血气分析结果随时调整呼吸机参数。可采用较低的吸气峰压以预防肺部气压伤。
4.4 胃肠胀气 多见于张口呼吸、通气压力高、贲门括约肌张力降低的患者；患者长期卧床，肠蠕动减弱，便秘等因素也会加重腹胀。予进食易消化的半流质饮食或软食，不宜过饱；指导患者掌握正确的呼吸方式(闭嘴鼻吸气，缩唇吹气，避免张口呼吸)；酌情使用改善胃动力的药物，严重者可胃肠减压排气[5]。
4.5 心律失常 由于心胸手术创伤、麻醉、缺氧、水电解质平衡失调等因素，常在术后24-72h内出现心律失常。因此，术后应持续心电监护，并备齐抗心律失常药物和抢救仪器(除颤仪、起搏器)等，同时保证静脉输液通畅[6]。
4.6 医院感染 主要发生于身体抵抗力低下或病情危重的患者。另外呼吸机系统配件较多，在连续使用过程中不易长久保持无菌，也容易成为院内感染的一个重要因素。因此，对呼吸机应严格清洁消毒，防止发生交叉感染。同时予患者营养支持对症治疗。
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参考文献
[1] 王保国，周建新.实用呼吸机治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2005：170-171.
[2] 刘大为，邱海波，许媛，等.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：127-128.
[3] 都军，再吐娜.机械通气在抢救急性呼吸窘迫综合征中的应用[J].医学理论与实践，2008，21(10)：1174-1176.
[4] 王伟.机械通气中人机对抗16例临床分析[J].中华全科医学，2011，9(6)：905-906.
[5] 李永英，廖燕，殷小容.老年患者机械通气并发腹胀的相关因索分析[J].护士进修杂志，2005，20(6)：568.
[6] 刘传兰，联智隆，张世范，等.外科ICU中心ARDS/MODS救治分析[J].第四军医大学学报，2007，28(8)：495., http://www.100md.com(李雷)
[关键词] 胸外科；ICU机械通气；临床观察
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2014.03.281 文章编号：1004-7484(2014)-03-1432-02
机械通气是临床上复苏抢救急危重症患者最常用的方法，在临床实践中对于各类危急重症患者在无法自主呼吸维持机体供氧的情况下，采用人工通气改善血氧含量，缓解组织和重要脏器的缺氧对于患者后期抢救具有重要意义[1]。但具有一定的创伤性，患者由于不能耐受气管导管，无法表达自己的感受，因此加重了生活及心理上的不适和痛苦[1-2]。本文总结我科ICU病房收治重症患者108例，对其临床资料进行回顾性分析，总结采用气管插管及机械通气对患者的呼吸系统进行治疗的效果，探讨机械通气治疗常见的问题及处理对策。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年11月至2012年2月病房收治重症患者108例，男64例，女44例，年龄19-75岁，平均45岁。其中左心衰竭患者3例，多发伤患者34例，慢性阻塞性肺气肿2例，交通外伤并发呼吸功能不全患者42例，支气管扩张并肺部感染3例，全麻术后未醒患者24例。
1.2 方法 患者进入ICU监护室，全麻术后未醒患者常规带气管插管入病室，其他患者当采用传统的鼻管给氧或者面罩给氧以及常规抗心力衰竭药物(利尿、强心、镇静、扩血管药物)治疗不能控制病情，出现呼吸窘迫、意识障碍等现象时，立即行紧急经口或鼻气管插管，应用呼吸机辅助通气。若患者在接入呼吸机后出现情绪烦躁而影响通气效果时，静脉注射或泵入镇静剂。开始选用辅助控制模式，待患者氧和改善，循环系统相对稳定后，改为压力控制同步间歇指令通气[3]。病室值班医师及护理人员应严密观察机械通气前后患者的皮肤颜色、意识状态、肺部啰音状况等指标，记录机械通气前及2小时后的HR、CVP、MAP、动脉血pH、PO2、PCO2、HCO3-及SO2指标。
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2 结 果
所有患者经机械通气治疗后，血气分析结果恢复正常，皮肤紫绀明显好转，肺部湿性啰音显著减少；死亡6例(5.5%)，其中2例死于心源性休克，3例死于多器官功能衰竭，1例死于致命性心律失常。
3 讨 论
开胸术后患者呼吸功能都有不同程度的下降，在短时间内有发生呼吸功能不全的可能，术后适当运用机械通气，是防止呼吸衰竭的重要措施。ICU重症患者中，急性左心衰竭患者是其中较为危重的一类疾病。因其血液循环系统故障，会导致严重的低氧血症与二氧化碳潴留[5]。机械通气可以使胸腔内压和肺容量产生变化并对减低心脏负荷具有一定的作用。持续的正压通气可使患者胸腔压增加，减少静脉回心血量，降低左室前负荷，调整左心室充盈，达到改善心功能、提高心输出量的作用。根据患者不同疾病所导致的呼吸衰竭进行控制，无论患者因哪种疾病引起呼吸衰竭导致肺部氧气和二氧化碳交换异常，机械通气治疗均可以提高血氧浓度。在抢救治疗过程中，采取快速有效的措施纠正严重低氧血症和高碳酸血症是成功抢救的关键，机械通气是目前最好的纠正缺氧的办法。
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在本组研究中，患者因各种原因在ICU进行抢救均采取机械通气，针对患者不同的病情，保持呼吸道通畅为首要原则之一，可对心、脑等重大脏器氧耗进行有效的缓解，通气1小时后患者缺氧状况已经明显纠正，心率、动脉血气有所改善且趋于稳定。对于危急重症患者的抢救，在检查和运送过程中随时会发生窒息或呼吸抑制等威胁生命的情况，气管插管通气则提供了相应的保障。施行心肺复苏时，插管后可经气管内给氧、给药，极大地方便了抢救操作。在进行插管时应适宜把握插管时机，且正确规范操作。在机械通气治疗时由于插管和吸痰刺激将会引起患者憋气、胸腔僵硬和支气管痉挛等人机对抗的现象，使二氧化碳无法从患者体内有效排出并将影响氧气向体内输送，并且患者在未丧失意识的情况下，气管插管和机械通气治疗及对患者进行的监控和制动均会影响患者的生理和心理，使患者产生恐惧和烦躁等不良心理感受，反而会发生心衰或心律失常，增加死亡率。而镇静剂配合治疗可以有效减轻人机对抗并对控制呼吸频率具有辅助作用，减少插管患者的不适感[3]。
本组研究显示，传统给氧方法不能缓解患者的病情时，及时通过插管建立通畅呼吸道，实现有效呼吸，可以快速改善患者的低氧血症和高碳酸血症，使大脑及自主循环氧供应得到保障，可大大提高垂危患者的抢救成功率。患者的死亡率大大低于文献资料报道的采用传统面罩给氧或者鼻饲给氧抢救急性重症患者的死亡率。
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4 常见问题及处理对策
4.1 人机对抗 初用呼吸机的患者由于气道阻塞或支气管痉挛，往往不能适应外加的吸气压而产生呼吸机拮抗。因此，术前明确交代，对清醒患者在使用前说明注意事项，取得合作；再根据病情选择合适的通气指标，选择合适的呼气压、吸气压，并延迟开压时间，在使用过程中还需反复调整设定参数，解除气道阻塞，加强气道湿化，使患者逐步适应正压通气，增加患者的舒适度，同时，心理护理也十分重要[4]。
4.2 呼吸机相关性肺炎 其发病机制为：机体免疫机制与防御功能减弱，口咽部寄殖菌的吸入；胃pH值增高，胃内寄殖菌大量繁殖，胃液反流误吸入气道；呼吸治疗器械污染；病室环境和医务人员的手交叉感染；营养不良、多器官功能衰竭、意识障碍，滥用抗生素、制酸药过量等。应根据细菌培养结果选用合适的抗生素。做好气道湿化及正确排痰，雾化吸入稀释痰液后吸痰，左右旋转导管，边抽导管边吸引。病房保持固定温湿度，定时通风、消毒。
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4.3 通气参数调节不当 潮气量设置偏小，通气不足可造成潮气量下降；人机对抗时通气量也下降；呼吸频率太快可造成通气过度，潮气量过大，短期内排出大量二氧化碳，导致二氧化碳分压骤降和呼吸性碱中毒。应根据血气分析结果随时调整呼吸机参数。可采用较低的吸气峰压以预防肺部气压伤。
4.4 胃肠胀气 多见于张口呼吸、通气压力高、贲门括约肌张力降低的患者；患者长期卧床，肠蠕动减弱，便秘等因素也会加重腹胀。予进食易消化的半流质饮食或软食，不宜过饱；指导患者掌握正确的呼吸方式(闭嘴鼻吸气，缩唇吹气，避免张口呼吸)；酌情使用改善胃动力的药物，严重者可胃肠减压排气[5]。
4.5 心律失常 由于心胸手术创伤、麻醉、缺氧、水电解质平衡失调等因素，常在术后24-72h内出现心律失常。因此，术后应持续心电监护，并备齐抗心律失常药物和抢救仪器(除颤仪、起搏器)等，同时保证静脉输液通畅[6]。
4.6 医院感染 主要发生于身体抵抗力低下或病情危重的患者。另外呼吸机系统配件较多，在连续使用过程中不易长久保持无菌，也容易成为院内感染的一个重要因素。因此，对呼吸机应严格清洁消毒，防止发生交叉感染。同时予患者营养支持对症治疗。
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参考文献
[1] 王保国，周建新.实用呼吸机治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2005：170-171.
[2] 刘大为，邱海波，许媛，等.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：127-128.
[3] 都军，再吐娜.机械通气在抢救急性呼吸窘迫综合征中的应用[J].医学理论与实践，2008，21(10)：1174-1176.
[4] 王伟.机械通气中人机对抗16例临床分析[J].中华全科医学，2011，9(6)：905-906.
[5] 李永英，廖燕，殷小容.老年患者机械通气并发腹胀的相关因索分析[J].护士进修杂志，2005，20(6)：568.
[6] 刘传兰，联智隆，张世范，等.外科ICU中心ARDS/MODS救治分析[J].第四军医大学学报，2007，28(8)：495., http://www.100md.com(李雷)