改良无张力疝修补术60例临床分析
【摘 要】目的：研究改良疝环充填式无张力疝修补术的临床疗效。方法：回顾分析我院普外科2004年10月—2011年5月收治的60例腹股沟疝患者的临床资料，其中男性44例，女性16例。32例行传统无张力疝修补术，28例行改良手术，并进行对比研究。结果：改良手术在手术时间，术中出血量及术后疼痛均较传统术式有改善，两组近期均无疝复发。结论：改良疝环充填式无张力疝修补术进一步简化了手术步骤，降低并发症的发生率。
【关键词】改良；疝；并发症
【中图分类号】R 656.21 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)04- 0056- 01
【Abstract】Objective：To evaluate the therapeutic efficacy of modified mesh-plug tension-free hernioplasty Methods：60 cases of inguinal hernia from october 2004 to may 2011 were analyzed Retrospectively, there are 44 males and 16 females, 32 cases were treated by mesh-plug tension-free hernioplasty and 28 cases were treated by modified mesh-plug tension-free hernioplasty, two groups were compared Results：Modified mesh-plug tension-free hernioplasty has many advantages such as short in oprative time, less bleeding and less complications Conclusion：Modified mesh-plug tension-free hernioplasty further simplify the surgical steps and reduce the incidence of complications
【Key words】Modified；Hernia；Complications
疝环充填式无张力疝修补术(以下简称为无张力疝修补术)被誉为疝手术的里程碑，全国大小医院均已广泛开展，我科自2004年10月——2011年5月对这种术式作适当改进，并对部分患腹股沟斜疝的病人采用改良修补术式(以下简称改良无张力疝修补术)，并与无张力疝修补术的病人相对比，探讨其特点及优势。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共60例， 4例为双侧，56例为单侧(41例右侧，15例左侧)，均为腹股沟斜疝患者，男47例，女13例，年龄28岁～82岁，平均年龄53岁。病人随机分为两组，32人采用无张力疝修补术，其中男25例，女7例，平均年龄63.1岁；28例采取改良无张力疝修补术式，其中男26例，女2例,平均年龄64.5岁。
1.2 手术方法：60例病人全部在连续硬膜外麻醉下手术，从切开皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜，游离精索，显露疝囊到将疝囊充分回纳入腹腔等操作两组均相同。接下来做法区别是无张力疝修补术的方法是将疝环充填物(Bard Perfix plug)从疝环口充分推入腹腔，充填物叶瓣卡在内环边缘并与内环边缘平齐，充填物叶瓣与内环周围的腹横筋膜间断缝合6—8针,补片放置后像收起的伞状。改良无张力疝疝修补术的手术操作是在疝囊充分回纳入腹腔后，自内环游离筋膜后的间隙(该操作很简单，将一块纱布自内环塞入，即可将腹膜前间隙分开)，将充填物完全塞入内环后方并展开，展开后的补片象撑开的伞样平铺在腹横筋膜后侧(而无张力疝修补手术充填物只是象一把收起的伞卡在内环处)，中央两瓣自内环穿出与腹横肌与腹内斜肌的弓状缘缝合固定1针，防止充填物移位。后面的操作两组均相同，均是在精索后方把Bard Mesh平整地覆盖在腹横筋膜表面，网片预留的孔穴正好让精索通过，精索前侧缝合腹外斜肌腱膜和皮肤。
2 结果
两组患者比较近期均无疝复发，在预防疝复发上无张力组与改良无张力组效果相同,但在其他方面改良无张力疝修补组均较无张力疝修补组有改善。手术时间改良组要节省约平均10分钟左右，且有统计学意义(χ2 =17.13,P<0.01)；术中出血量改良组也要比传统无张力疝修补组少平均4ml左右,两组间差异有统计学意义(χ2 = 15.24,P<0.01)；术后疼痛和阴囊血肿改良组也要比传统组要轻。其他方面两组对比无明显差异。
3 讨论
3.1 无张力疝修补术的优点
无张力疝修补术相对于传统的各种组织修补术式如bassini法、halsted法、mecvay法和shouldice法等有其优势,它是疝手术的一个里程碑,具体体现在以下几点：1、简化了疝修补术的步骤：以锥形充填物和网片进行腹股沟疝的修补不强调高位结扎疝囊，无须对腹股沟的结构作精细的解剖和张力性缝合修补，易于掌握。2、术后疼痛轻：由于是无张力缝合患者几小时后就可以起床活动，不会有术后严重疼痛和牵拉感。3、扩大了疝手术的适应症，尤其是以往对于高龄腹股沟疝的患者，由于这些患者的腹股沟结构很薄弱，如仍按传统张力性修补方法，术后复发率极高，无张力疝修补术手术简单，术后痛苦小，恢复快，不致于影响重要脏器的功能，而且修补的更加牢固。4、大大降低了手术后的疝复发率。
3.2 改良无张力疝修补术的特点和优势
目前一致认为腹横筋膜缺损是腹股沟疝发病的原因，因此修补的关键是如何修复腹横筋膜层， bassini法、halsted法、mecvay法、shouldice术式和kugel疝修补术式均是加强腹横筋膜层，充填式无张力疝修补术加强的也是腹横筋膜层，充填物修补的是内环缺损，而平片加强的正是腹横筋膜层；在此基础上我们加以改进，将充填物也部分用于加强腹横筋膜层，充填物完全塞入腹横筋膜后，在腹横筋膜后侧平整地展开，展开后的补片象撑开的伞样平铺在腹横筋膜后侧(而原无张力疝修补手术充填物只是象一把收起的伞卡在内环处)，改良后充填物主要是在内环周围的腹横筋膜后侧展开，并且很快与腹横筋膜后侧形成致密粘连，可与腹横筋膜前面的平片一起自前后两侧加固腹横筋膜层，使修补更加牢固，有起到与kugel补片和腹腔镜疝修补术中所使用的补片相类似的作用，修补加固面积将更大，并且只固定一针，28例中并未发现有一例因补片移位导致的疝复发。由于不在内环周围进行缝合操作，只是将补片与腹内斜肌和腹横肌的弓状缘固定一针，更加简化了手术操作，节省了手术用时，因为精索位于内环后侧，同时内环下内方有腹壁下动脉通过，在内环周缘作缝合，增加了损伤精索和腹壁下动脉的机会，甚至可以损伤到位于内侧的膀胱壁，导致术中出血增多，而改良后的无张力疝修补手术避免了在内环口处作缝合，既节约了手术时间，又减少了因缝合而带来的出血增多和疼痛不适。术后阴囊血肿发生率也大大降低。
3.3 手术注意事项
1、严格无菌操作和仔细止血，谨防感染和血肿，因为植入的材料虽然的很好的组织相容性，但毕竟是一种异物，感染会增加补片取出的机会；2、切开腹外斜肌腱膜时注意保护位于其深面的骼腹下神经和骼腹股沟神经；3、疝囊只须作充分的高位分离，小的疝囊分离后纳回腹腔即可，巨大疝囊完全剥离有困难可予切断，近端疝囊留下部分缝合关闭后纳入腹腔，而不应行高位结扎，否则充填物难以完全送入腹腔；4、在将疝囊与精索分离时，注意辩认清精索动静脉和输精管，不要损伤精索，并做到止血彻底；5、在放充填物时，首先要充分游离好腹膜前间隙，该间隙位于腹横筋膜后侧和腹膜前，该间隙必须充分游离，使有足够空间放补片，否则补片不能充分展开，就达不到预期的效果。游离该间隙时忌动作粗暴，以防损伤该间隙内的细小血管，引起出血；6、放置补片时充填物应在腹横筋膜后充分展开，而不是卡在内环口，补片在腹横筋膜后侧展开展平，增大了接触面积，并很快与腹横筋膜后侧形成致密粘连，起到保护和预防疝复发作用；7、补片固定时，预留补片中央两瓣卡在内环处，并与弓状缘缝合固定，固定要牢靠，防止补片移位。
总之，两种手术方式均能有效降低疝复发率，其中改良无张力疝补术手术手术时间进一步缩短，术中出血量少，术后疼痛减轻，各方面比较改良后的手术方法均略优于原手术方式，值得临床医生借鉴和推广。
参考文献：
[1] 扬斌. 腹股疝无张力修补术125例诊治体会[J]. 实用临床医学，2008，9(1)：55- 56.
[2] 娄熙彬，陈华忠，叶玉祥.KKugel补片无张力修补腹股沟疝64例分析[J].人民军医, 2008，〔1〕：39.
[3] 李本海，陈传刚.疝环充填式无张力修补术治疗老年腹股沟疝治疗体会[J].四川解剖学杂志, 2009, (2):29- 30.
[4] 谢学羿, 林唯栋, 温顺前, 林贾颖. 经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)502例[J]. 中国微创外科杂志, 2011, (7):15- 16,25., 百拇医药(蒋学才)
【关键词】改良；疝；并发症
【中图分类号】R 656.21 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)04- 0056- 01
【Abstract】Objective：To evaluate the therapeutic efficacy of modified mesh-plug tension-free hernioplasty Methods：60 cases of inguinal hernia from october 2004 to may 2011 were analyzed Retrospectively, there are 44 males and 16 females, 32 cases were treated by mesh-plug tension-free hernioplasty and 28 cases were treated by modified mesh-plug tension-free hernioplasty, two groups were compared Results：Modified mesh-plug tension-free hernioplasty has many advantages such as short in oprative time, less bleeding and less complications Conclusion：Modified mesh-plug tension-free hernioplasty further simplify the surgical steps and reduce the incidence of complications
【Key words】Modified；Hernia；Complications
疝环充填式无张力疝修补术(以下简称为无张力疝修补术)被誉为疝手术的里程碑，全国大小医院均已广泛开展，我科自2004年10月——2011年5月对这种术式作适当改进，并对部分患腹股沟斜疝的病人采用改良修补术式(以下简称改良无张力疝修补术)，并与无张力疝修补术的病人相对比，探讨其特点及优势。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共60例， 4例为双侧，56例为单侧(41例右侧，15例左侧)，均为腹股沟斜疝患者，男47例，女13例，年龄28岁～82岁，平均年龄53岁。病人随机分为两组，32人采用无张力疝修补术，其中男25例，女7例，平均年龄63.1岁；28例采取改良无张力疝修补术式，其中男26例，女2例,平均年龄64.5岁。
1.2 手术方法：60例病人全部在连续硬膜外麻醉下手术，从切开皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜，游离精索，显露疝囊到将疝囊充分回纳入腹腔等操作两组均相同。接下来做法区别是无张力疝修补术的方法是将疝环充填物(Bard Perfix plug)从疝环口充分推入腹腔，充填物叶瓣卡在内环边缘并与内环边缘平齐，充填物叶瓣与内环周围的腹横筋膜间断缝合6—8针,补片放置后像收起的伞状。改良无张力疝疝修补术的手术操作是在疝囊充分回纳入腹腔后，自内环游离筋膜后的间隙(该操作很简单，将一块纱布自内环塞入，即可将腹膜前间隙分开)，将充填物完全塞入内环后方并展开，展开后的补片象撑开的伞样平铺在腹横筋膜后侧(而无张力疝修补手术充填物只是象一把收起的伞卡在内环处)，中央两瓣自内环穿出与腹横肌与腹内斜肌的弓状缘缝合固定1针，防止充填物移位。后面的操作两组均相同，均是在精索后方把Bard Mesh平整地覆盖在腹横筋膜表面，网片预留的孔穴正好让精索通过，精索前侧缝合腹外斜肌腱膜和皮肤。
2 结果
两组患者比较近期均无疝复发，在预防疝复发上无张力组与改良无张力组效果相同,但在其他方面改良无张力疝修补组均较无张力疝修补组有改善。手术时间改良组要节省约平均10分钟左右，且有统计学意义(χ2 =17.13,P<0.01)；术中出血量改良组也要比传统无张力疝修补组少平均4ml左右,两组间差异有统计学意义(χ2 = 15.24,P<0.01)；术后疼痛和阴囊血肿改良组也要比传统组要轻。其他方面两组对比无明显差异。
3 讨论
3.1 无张力疝修补术的优点
无张力疝修补术相对于传统的各种组织修补术式如bassini法、halsted法、mecvay法和shouldice法等有其优势,它是疝手术的一个里程碑,具体体现在以下几点：1、简化了疝修补术的步骤：以锥形充填物和网片进行腹股沟疝的修补不强调高位结扎疝囊，无须对腹股沟的结构作精细的解剖和张力性缝合修补，易于掌握。2、术后疼痛轻：由于是无张力缝合患者几小时后就可以起床活动，不会有术后严重疼痛和牵拉感。3、扩大了疝手术的适应症，尤其是以往对于高龄腹股沟疝的患者，由于这些患者的腹股沟结构很薄弱，如仍按传统张力性修补方法，术后复发率极高，无张力疝修补术手术简单，术后痛苦小，恢复快，不致于影响重要脏器的功能，而且修补的更加牢固。4、大大降低了手术后的疝复发率。
3.2 改良无张力疝修补术的特点和优势
目前一致认为腹横筋膜缺损是腹股沟疝发病的原因，因此修补的关键是如何修复腹横筋膜层， bassini法、halsted法、mecvay法、shouldice术式和kugel疝修补术式均是加强腹横筋膜层，充填式无张力疝修补术加强的也是腹横筋膜层，充填物修补的是内环缺损，而平片加强的正是腹横筋膜层；在此基础上我们加以改进，将充填物也部分用于加强腹横筋膜层，充填物完全塞入腹横筋膜后，在腹横筋膜后侧平整地展开，展开后的补片象撑开的伞样平铺在腹横筋膜后侧(而原无张力疝修补手术充填物只是象一把收起的伞卡在内环处)，改良后充填物主要是在内环周围的腹横筋膜后侧展开，并且很快与腹横筋膜后侧形成致密粘连，可与腹横筋膜前面的平片一起自前后两侧加固腹横筋膜层，使修补更加牢固，有起到与kugel补片和腹腔镜疝修补术中所使用的补片相类似的作用，修补加固面积将更大，并且只固定一针，28例中并未发现有一例因补片移位导致的疝复发。由于不在内环周围进行缝合操作，只是将补片与腹内斜肌和腹横肌的弓状缘固定一针，更加简化了手术操作，节省了手术用时，因为精索位于内环后侧，同时内环下内方有腹壁下动脉通过，在内环周缘作缝合，增加了损伤精索和腹壁下动脉的机会，甚至可以损伤到位于内侧的膀胱壁，导致术中出血增多，而改良后的无张力疝修补手术避免了在内环口处作缝合，既节约了手术时间，又减少了因缝合而带来的出血增多和疼痛不适。术后阴囊血肿发生率也大大降低。
3.3 手术注意事项
1、严格无菌操作和仔细止血，谨防感染和血肿，因为植入的材料虽然的很好的组织相容性，但毕竟是一种异物，感染会增加补片取出的机会；2、切开腹外斜肌腱膜时注意保护位于其深面的骼腹下神经和骼腹股沟神经；3、疝囊只须作充分的高位分离，小的疝囊分离后纳回腹腔即可，巨大疝囊完全剥离有困难可予切断，近端疝囊留下部分缝合关闭后纳入腹腔，而不应行高位结扎，否则充填物难以完全送入腹腔；4、在将疝囊与精索分离时，注意辩认清精索动静脉和输精管，不要损伤精索，并做到止血彻底；5、在放充填物时，首先要充分游离好腹膜前间隙，该间隙位于腹横筋膜后侧和腹膜前，该间隙必须充分游离，使有足够空间放补片，否则补片不能充分展开，就达不到预期的效果。游离该间隙时忌动作粗暴，以防损伤该间隙内的细小血管，引起出血；6、放置补片时充填物应在腹横筋膜后充分展开，而不是卡在内环口，补片在腹横筋膜后侧展开展平，增大了接触面积，并很快与腹横筋膜后侧形成致密粘连，起到保护和预防疝复发作用；7、补片固定时，预留补片中央两瓣卡在内环处，并与弓状缘缝合固定，固定要牢靠，防止补片移位。
总之，两种手术方式均能有效降低疝复发率，其中改良无张力疝补术手术手术时间进一步缩短，术中出血量少，术后疼痛减轻，各方面比较改良后的手术方法均略优于原手术方式，值得临床医生借鉴和推广。
参考文献：
[1] 扬斌. 腹股疝无张力修补术125例诊治体会[J]. 实用临床医学，2008，9(1)：55- 56.
[2] 娄熙彬，陈华忠，叶玉祥.KKugel补片无张力修补腹股沟疝64例分析[J].人民军医, 2008，〔1〕：39.
[3] 李本海，陈传刚.疝环充填式无张力修补术治疗老年腹股沟疝治疗体会[J].四川解剖学杂志, 2009, (2):29- 30.
[4] 谢学羿, 林唯栋, 温顺前, 林贾颖. 经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)502例[J]. 中国微创外科杂志, 2011, (7):15- 16,25., 百拇医药(蒋学才)